1200元
2025年，云南大理地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在進(jìn)行門診特殊病和門診急診搶救（含院前急診搶救）相關(guān)治療時(shí)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定比例進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，但需先完成相應(yīng)的病種認(rèn)定（備案）流程。認(rèn)定工作旨在確認(rèn)參保人員所患疾病是否符合納入特殊門診管理的范圍，通過(guò)認(rèn)定后，患者在門診產(chǎn)生的特定醫(yī)療費(fèi)用可享受與住院相近的醫(yī)保待遇，有效減輕因患特殊病、慢性病或遭遇急診情況帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該政策覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，具體病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及流程遵循云南省統(tǒng)一規(guī)定，并在大理州內(nèi)實(shí)施。
一、 特殊門診涵蓋的病種與范圍
門診特殊病和門診慢性病是基本醫(yī)療保險(xiǎn)為減輕特定疾病患者長(zhǎng)期門診治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)而設(shè)立的保障類別。云南省已將相關(guān)病種整合管理，總數(shù)達(dá)到53種 。在大理州，參保人員申請(qǐng)認(rèn)定需明確其疾病是否屬于此范圍。
門診特殊病病種 門診特殊病主要指病情嚴(yán)重、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高昂的疾病。根據(jù)省級(jí)規(guī)定，核心病種包括惡性腫瘤（門診放化療、內(nèi)分泌治療等）、慢性腎功能衰竭（門診透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病等 。近年來(lái)，政策持續(xù)將更多符合條件的疾病納入管理，如脊髓性肌萎縮癥等 。
門診慢性病病種 門診慢性病指需要長(zhǎng)期藥物治療和管理的慢性疾病，具體病種執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 。常見(jiàn)病種可能包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，旨在保障患者長(zhǎng)期用藥需求。
- 門診急診搶救待遇 政策明確將門診急診搶救（含院前急救）產(chǎn)生的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用納入保障范圍 。這意味著參保人員在發(fā)生緊急情況于門診進(jìn)行搶救治療時(shí)，相關(guān)費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，若符合條件，還可納入醫(yī)療救助等后續(xù)保障，體現(xiàn)了對(duì)急危重癥患者的關(guān)懷 。
二、 認(rèn)定（備案）的標(biāo)準(zhǔn)與流程
病種認(rèn)定是享受特殊門診待遇的前提，通常稱為“備案”。2025年，大理州遵循省內(nèi)“一站式”辦理和省內(nèi)異地認(rèn)定的便民原則 。
申請(qǐng)條件 申請(qǐng)人必須是云南大理地區(qū)參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，且所患疾病符合云南省規(guī)定的門診特殊病或門診慢性病病種目錄。
所需材料 申請(qǐng)認(rèn)定的核心材料是能夠證明疾病診斷的臨床資料。通常需要提供由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治及以上醫(yī)師出具的疾病診斷證明書、病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告 。需填寫《大理州基本醫(yī)療保險(xiǎn)特慢病備案登記表》 。
辦理流程 參保人員可自愿申請(qǐng)，流程便捷。一般需先準(zhǔn)備齊全的病歷資料，然后前往具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常是二級(jí)及以上醫(yī)院）的醫(yī)保服務(wù)窗口或醫(yī)保辦提交申請(qǐng) 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核資料并完成系統(tǒng)備案，自2020年9月1日起，已全面取消發(fā)放紙質(zhì)的特慢性病就醫(yī)證，備案信息在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)生效 。
三、 報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付方式
通過(guò)認(rèn)定后，參保人員在門診治療特殊病或慢性病時(shí)，可享受優(yōu)于普通門診的醫(yī)保報(bào)銷政策。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）門診特殊病的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元 。這意味著在一個(gè)自然年度內(nèi)，患者先自行承擔(dān)1200元的政策范圍內(nèi)費(fèi)用后，超出部分才進(jìn)入報(bào)銷階段 。部分州市可能有不同規(guī)定，例如麗江市對(duì)門診特殊病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) ，具體以大理州執(zhí)行細(xì)則為準(zhǔn)。
報(bào)銷比例 超過(guò)起付線后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，報(bào)銷比例通常為70% 。此比例適用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。職工醫(yī)保的報(bào)銷比例可能更高，具體需參照當(dāng)年《大理州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》等文件 。
最高支付限額（封頂線）門診特殊病的年度最高支付限額與住院的年度最高支付限額合并計(jì)算 。這意味著患者全年在門診治療特殊病和住院的總費(fèi)用，共享一個(gè)總的報(bào)銷上限，超過(guò)該上限的部分需完全自費(fèi)。
下表對(duì)比了門診特殊病與普通門診統(tǒng)籌的主要待遇差異：
對(duì)比項(xiàng) | 門診特殊病 | 普通門診統(tǒng)籌 |
|---|---|---|
病種要求 | 必須是53種特殊病或慢性病之一 | 無(wú)特定病種限制，常見(jiàn)病、多發(fā)病 |
認(rèn)定要求 | 必須先完成認(rèn)定（備案）流程 | 無(wú)需認(rèn)定，參保即可享受 |
起付標(biāo)準(zhǔn) | 年度累計(jì)1200元 | 通常較低，如不低于25元（大理州可能有具體規(guī)定） |
報(bào)銷比例 | 較高，如70%（居民醫(yī)保）或更高（職工醫(yī)保） | 較低，如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于50% |
最高支付限額 | 與住院封頂線合并計(jì)算 | 有獨(dú)立年度限額，如不低于400元 |
適用范圍 | 針對(duì)特定、長(zhǎng)期、費(fèi)用高的疾病 | 針對(duì)日常普通門診醫(yī)療需求 |
2025年，云南大理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人若患有特殊病、慢性病或遭遇急診情況，可通過(guò)規(guī)范的認(rèn)定程序，獲得相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支持。整個(gè)體系以省級(jí)政策為框架，通過(guò)明確的病種目錄、便捷的“一站式”認(rèn)定流程以及與住院待遇銜接的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建了較為完善的門診保障機(jī)制，旨在切實(shí)減輕患者的長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用壓力，提升醫(yī)療保障的公平性與可及性。