2025年，四川綿陽將門特門診手術(shù)報(bào)銷病種范圍擴(kuò)大至45類，報(bào)銷比例最高達(dá)85%，年度支付限額提升至20萬元。
為完善醫(yī)療保障體系，綿陽市針對(duì)重大疾病患者推出門特門診手術(shù)報(bào)銷政策優(yōu)化方案，覆蓋病種從32類增至45類，涵蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等重大疾病，并對(duì)特殊群體實(shí)行差異化報(bào)銷比例。政策通過簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程、延長待遇有效期等措施，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、政策調(diào)整核心內(nèi)容
覆蓋病種分類與報(bào)銷比例
新增13類病種，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、重度精神障礙等，按參保類型及病種風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分報(bào)銷比例。職工醫(yī)保參保人員報(bào)銷比例為75%-85%，居民醫(yī)保參保人員為65%-75%，特殊困難群體最高可全額報(bào)銷。病種分類 覆蓋病種數(shù)量 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 重大器官疾病 8類 80%-85% 70%-75% 惡性腫瘤 12類 85% 75% 慢性功能衰竭 10類 75%-80% 65%-70% 其他新增病種 15類 70%-75% 60%-65% 待遇支付規(guī)則優(yōu)化
年度支付限額：職工醫(yī)保年度限額從15萬元提升至20萬元，居民醫(yī)保從10萬元提升至15萬元。
起付線標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)800元，三級(jí)1200元，與參保類型掛鉤。
結(jié)算方式：支持“一站式”即時(shí)結(jié)算，無需墊付費(fèi)用，異地就醫(yī)需提前備案。
申請(qǐng)流程簡(jiǎn)化
材料要求：需提供診斷證明、病歷、檢查報(bào)告及身份證明，部分病種可線上提交電子材料。
審核時(shí)效：材料齊全后5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，緊急病例可啟動(dòng)綠色通道。
待遇有效期：通過審核后，待遇自申請(qǐng)當(dāng)月生效，最長持續(xù)24個(gè)月，期滿可重新申請(qǐng)。
二、重點(diǎn)病種保障細(xì)則
慢性腎功能衰竭
血透、腹透及相關(guān)藥物費(fèi)用全額納入報(bào)銷，年度限額內(nèi)按85%比例支付，特殊并發(fā)癥治療可額外申請(qǐng)專項(xiàng)補(bǔ)助。惡性腫瘤
化療、放療、靶向治療及術(shù)后康復(fù)費(fèi)用合并計(jì)算，職工醫(yī)保報(bào)銷比例提升至90%，居民醫(yī)保為80%，年度限額不設(shè)封頂線。器官移植抗排異治療
術(shù)后3年內(nèi)費(fèi)用按90%比例報(bào)銷，3年后調(diào)整為75%，輔助檢查費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
三、特殊群體傾斜政策
低保對(duì)象、特困人員：取消起付線，報(bào)銷比例上浮10%，年度限額提高30%。
重度殘疾人：額外享受康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用補(bǔ)貼，最高5000元/年。
未成年人：罕見病治療費(fèi)用全額納入保障，不受常規(guī)病種目錄限制。
該政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例及優(yōu)化服務(wù)流程，顯著提升了重大疾病患者的醫(yī)療保障水平。參保人員可通過“四川醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下醫(yī)保服務(wù)窗口提交申請(qǐng)，符合條件者可同步享受醫(yī)療救助與商業(yè)保險(xiǎn)疊加待遇，切實(shí)降低因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。