職工報(bào)銷比例75%，居民報(bào)銷比例60%，年度起付標(biāo)準(zhǔn)500元
2025年寧夏銀川門特病患者需先完成資格認(rèn)定，選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，憑社?？?醫(yī)保電子憑證在門診購(gòu)藥，費(fèi)用直接結(jié)算。職工可全區(qū)任意定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，居民需簽約1家基層和2家二級(jí)及以上醫(yī)院，購(gòu)藥時(shí)需確保藥品在門特目錄內(nèi)，乙類藥品先自付10%后按比例報(bào)銷。
一、門特病資格認(rèn)定
1. 病種范圍
- 職工：42種，包括高血壓（合并并發(fā)癥）、糖尿病、冠心病等。
- 居民：39種，在職工病種基礎(chǔ)上略作調(diào)整。
2. 申請(qǐng)材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件（線上申請(qǐng)需清晰拍照）。 |
| 診斷證明 | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具，注明“符合門特認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”并加蓋醫(yī)院診斷專用章。 |
| 病歷資料 | 近1-2年門診病歷、住院小結(jié)（如有），需記錄病情、用藥史、并發(fā)癥。 |
| 檢查報(bào)告 | 病種相關(guān)關(guān)鍵結(jié)果（如糖尿病需糖化血紅蛋白報(bào)告，冠心病需心電圖、心臟彩超）。 |
3. 辦理渠道
- 線上：登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或?qū)幭尼t(yī)保小程序，上傳材料并提交，10-15個(gè)工作日出結(jié)果。
- 線下：到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交材料，醫(yī)院審核后報(bào)醫(yī)保局審批，通過(guò)后當(dāng)場(chǎng)激活。
二、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)選擇
1. 醫(yī)院范圍
- 職工：取消簽約限制，全區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)院通用，包括寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 居民：需自主選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和2家二級(jí)及以上醫(yī)院簽約，每年第二、四季度可改簽，次季度生效。
2. 藥店范圍
需選擇自治區(qū)公布的“雙通道”定點(diǎn)零售藥店，如興慶區(qū)普濟(jì)大藥房、國(guó)藥控股寧夏有限公司附院店等，可通過(guò)寧夏醫(yī)保局官網(wǎng)查詢具體名單。
三、購(gòu)藥流程與費(fèi)用結(jié)算
1. 線下購(gòu)藥
- 就診開(kāi)藥：到選定的定點(diǎn)醫(yī)院門診，醫(yī)生根據(jù)病情開(kāi)具門特病種專用處方。
- 直接結(jié)算：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在醫(yī)院收費(fèi)處或定點(diǎn)藥店結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自付金額。
2. 線上購(gòu)藥（部分病種）
- 冠心病、腦血管疾病后遺癥等10個(gè)病種可通過(guò)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)購(gòu)藥：
- 醫(yī)生在線開(kāi)具電子處方并上傳至平臺(tái)。
- 患者在平臺(tái)選擇定點(diǎn)藥店下單，藥品配送到家或到店自取，結(jié)算時(shí)自動(dòng)享受報(bào)銷。
3. 費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 500元/年 | 500元/年 |
| 報(bào)銷比例 | 75%（乙類藥品先自付10%后計(jì)入報(bào)銷） | 60%（乙類藥品先自付10%后計(jì)入報(bào)銷） |
| 年度限額 | 按病種確定，多病種疊加計(jì)算（第一種限額+第二種限額+第三種限額×80%） | 按病種確定，多病種疊加計(jì)算（第一種限額+第二種限額×80%+第三種限額×70%） |
| “兩病”特殊政策 | 無(wú) | 二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，支付比例不足50%的按50%支付 |
四、注意事項(xiàng)
1. 異地就醫(yī)
需提前辦理異地就醫(yī)備案，在備案地開(kāi)通門特直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院購(gòu)藥，報(bào)銷比例按銀川標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，未備案則降低10%-20%。
2. 年度復(fù)審
部分病種需每年提交復(fù)查報(bào)告續(xù)期（如紅斑狼瘡），未按時(shí)辦理將暫停報(bào)銷，可通過(guò)線上或線下渠道提交材料。
3. 違規(guī)處理
嚴(yán)禁虛報(bào)病種、超量購(gòu)藥或倒賣藥品，違規(guī)者將被取消門特資格并影響征信。
門特病購(gòu)藥是慢性病患者的重要保障，患者需提前完成資格認(rèn)定，合理選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，購(gòu)藥時(shí)主動(dòng)出示醫(yī)保憑證，確保合規(guī)享受報(bào)銷。政策可能動(dòng)態(tài)調(diào)整，建議通過(guò)寧夏醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線12393查詢最新信息，避免因流程變化影響待遇。