1-3年
2025年江蘇無(wú)錫門(mén)診特殊病種辦理需滿足疾病診斷、認(rèn)定機(jī)構(gòu)及材料要求，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等20余類(lèi)病種，職工與居民醫(yī)保待遇存在差異。
一、病種范圍
無(wú)錫市門(mén)診特殊病種分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類(lèi)，覆蓋以下疾?。?/p>
| 職工醫(yī)保（8類(lèi)20個(gè)病種） | 居民醫(yī)保（11類(lèi)23個(gè)病種） |
|---|---|
| 1. 惡性腫瘤（放療、化療、介入治療等） | 1. 惡性腫瘤（同職工醫(yī)保范圍+兒童相關(guān)） |
| 2. 慢性腎功能衰竭（血液/腹膜透析） | 2. 慢性腎功能衰竭（非透析治療） |
| 3. 嚴(yán)重精神障礙（ schizophrenia 等） | 3. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
| 4. 血友病 | 4. 兒童Ⅰ型糖尿病 |
| 5. 器官移植抗排異治療 | 5. 兒童孤獨(dú)癥 |
| 6. 再生障礙性貧血 | 6. 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 |
| 7. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 7. 丙肝 |
| 8. 肺結(jié)核 | 8. 重癥尿毒癥 |
| 9. 精神病 | |
| 10. 血友病 | |
| 11. 器官移植抗排異治療 |
注：具體病種以《無(wú)錫市醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病保障政策的通知》（錫醫(yī)保服務(wù)〔2022〕45號(hào)）附件為準(zhǔn) 。
二、辦理?xiàng)l件
- 1.疾病診斷要求需由市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如無(wú)錫市人民醫(yī)院、二院等）專(zhuān)科副主任以上醫(yī)師鑒定，符合《門(mén)診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。部分病種需定期復(fù)評(píng)（如惡性腫瘤、精神?。?，復(fù)評(píng)周期為1年。
- 2.認(rèn)定機(jī)構(gòu)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：無(wú)錫市人民醫(yī)院、二院、江大附屬醫(yī)院、市中醫(yī)院、婦幼保健院（限特定病種）、市傳染病醫(yī)院（限丙肝）、市精神衛(wèi)生中心等。
- 3.有效期登記后有效期為3年，需定期復(fù)評(píng)的病種需在到期前申請(qǐng)續(xù)期。
三、所需材料
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 1. 身份證/社?？?醫(yī)保電子憑證 2. 近期一寸免冠照片（部分情況需） |
| 疾病證明 | 1. 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)（需蓋章） 2. 病歷、檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告等） |
| 特殊病種附加材料 | - 慢性支氣管炎：2年以上連貫診療記錄（含1次住院+2次門(mén)診） - 阿爾茨海默癥：確診1年以上+半年內(nèi)住院/3次門(mén)診記錄 。 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 無(wú)起付線 | 無(wú)起付線 |
| 支付比例 | - 在職：97% - 退休：98.5% - 建國(guó)前老工人：99.1% | 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金支付比例 |
| 異地就醫(yī) | 需備案，實(shí)時(shí)結(jié)算 | 部分病種支持異地直接結(jié)算（如高血壓、糖尿病） 。 |
五、辦理流程
- 線上：通過(guò)“阜陽(yáng)醫(yī)療保障”公眾號(hào)或安徽醫(yī)保小程序提交病歷資料 。
- 線下：參保地社區(qū)醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)或指定醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料 。
1.申請(qǐng)
2. 醫(yī)院醫(yī)保辦初審→專(zhuān)家復(fù)審→醫(yī)保局備案 。審核
3. 審核通過(guò)后，攜帶社?？ㄖ炼c(diǎn)社區(qū)醫(yī)院備案 。生效
無(wú)錫門(mén)診特殊病種政策覆蓋廣泛，職工與居民醫(yī)保待遇差異顯著。辦理需滿足疾病診斷、認(rèn)定機(jī)構(gòu)及材料要求，流程便捷且支持異地結(jié)算。建議患者提前準(zhǔn)備材料并關(guān)注復(fù)評(píng)周期，確保待遇持續(xù)有效。