2025年阜新市門(mén)診特殊病種范圍擴(kuò)大至32類(lèi)，申報(bào)通過(guò)后享受年度限額內(nèi)70%-90%報(bào)銷(xiāo)比例。
參保人員需滿足戶籍或參保地隸屬阜新市、確診病種符合目錄要求、提供完整醫(yī)學(xué)證明三項(xiàng)基本條件，方可申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇。以下為具體申報(bào)流程及管理細(xì)則：
一、 申報(bào)條件
參保資格
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保狀態(tài)，且連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月（新參保人員除外）。
- 異地參保人員需提供阜新市居住證明及原參保地未享受同類(lèi)待遇聲明。
病種范圍
涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重精神障礙等32類(lèi)疾?。ㄔ斠?jiàn)下表），新增肺動(dòng)脈高壓及罕見(jiàn)?。ㄈ绺曛x病）。
病種大類(lèi) 新增病種示例 年度報(bào)銷(xiāo)限額（元） 惡性腫瘤 淋巴瘤（新增亞型） 50,000 循環(huán)系統(tǒng)疾病 肺動(dòng)脈高壓 35,000 罕見(jiàn)病 戈謝病 80,000 醫(yī)學(xué)證明要求
需由三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上開(kāi)具的診斷書(shū)、病理報(bào)告或專項(xiàng)檢查結(jié)果，并加蓋醫(yī)院公章。
二、 申報(bào)流程
材料提交
- 《門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》（醫(yī)保局官網(wǎng)下載或窗口領(lǐng)?。?/li>
- 身份證、社?？?/strong>原件及復(fù)印件。
- 近期病歷資料（含治療方案、檢查報(bào)告等）。
審核時(shí)限
- 醫(yī)保局受理后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，復(fù)雜病例可延長(zhǎng)至30日。
- 通過(guò)者發(fā)放《特殊病種就醫(yī)證》，有效期1-3年（根據(jù)病種穩(wěn)定性判定）。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)綁定
選擇1家阜新市定點(diǎn)醫(yī)院作為門(mén)診治療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)可變更1次。
三、 待遇與結(jié)算
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：90%（限額內(nèi)），居民醫(yī)保：70%（限額內(nèi)），超限部分自費(fèi)。
- 部分高價(jià)藥需先通過(guò)醫(yī)保談判藥品備案。
結(jié)算方式
- 持社?？?/strong>及就醫(yī)證在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，無(wú)需墊付。
- 異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷(xiāo)比例降低10%。
復(fù)審要求
有效期屆滿前60日提交復(fù)查報(bào)告，未通過(guò)者終止待遇。
2025年政策進(jìn)一步優(yōu)化了病種目錄和報(bào)銷(xiāo)流程，但需注意材料完整性與時(shí)效性。參保人員應(yīng)定期關(guān)注阜新市醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布的動(dòng)態(tài)調(diào)整通知，確保合規(guī)享受待遇。