?650元/500元起付標(biāo)準(zhǔn)·70%-60%報銷比例·6000元年度限額?
2025年宿遷市職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策通過優(yōu)化個人賬戶使用規(guī)則和強(qiáng)化統(tǒng)籌基金保障，構(gòu)建了多層次門診共濟(jì)保障體系。該政策明確?起付標(biāo)準(zhǔn)?、?分級報銷比例?及?年度支付限額?三大核心要素，同時擴(kuò)展?個人賬戶家庭共濟(jì)?范圍至近親屬，實現(xiàn)“一人參保、全家受益”。以下從政策框架、使用規(guī)則和操作要點三方面詳細(xì)解析：
一、政策框架與保障范圍
?適用對象?
- ?主賬戶人?：宿遷市職工醫(yī)保參保人員（含在職與退休）
- ?共濟(jì)成員?：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女（需為本省基本醫(yī)保參保人員）
?資金構(gòu)成?
- ?統(tǒng)籌基金?：支付門診合規(guī)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，年度限額內(nèi)按比例報銷
- ?個人賬戶?：在職職工按繳費(fèi)基數(shù)2%計入，退休人員按省定標(biāo)準(zhǔn)計入，余額可家庭共濟(jì)
二、門診共濟(jì)使用規(guī)則
?起付標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例?
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 在職職工報銷比例 退休職工報銷比例 起付標(biāo)準(zhǔn)（年度累計） 一級及以下（含村衛(wèi)生室） 70% 75% 在職650元/退休500元 二級定點醫(yī)院 65% 70% 三級定點醫(yī)院 60% 65% - ?政策范圍內(nèi)費(fèi)用?：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)項目，年度最高支付限額?6000元?
- ?特殊待遇?：門診慢性病在限額內(nèi)按90%報銷，與普通門診限額合并計算
?家庭共濟(jì)支付范圍?
- 支付家庭成員在定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)的?個人自付費(fèi)用?（含藥品、醫(yī)療器械）
- 代繳近親屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險等個人繳費(fèi)
- ?禁止用途?：公共衛(wèi)生費(fèi)用、養(yǎng)生保健等非醫(yī)保范疇支出
三、操作流程與注意事項
?共濟(jì)關(guān)系綁定?
- 下載“?江蘇醫(yī)保云?”APP→選擇“家庭共濟(jì)”→填寫成員信息并簽署承諾書→提交備案
- 解綁需通過同一路徑操作，即時生效
?就醫(yī)結(jié)算要點?
- 成員需持本人醫(yī)?？ň驮\，系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)共濟(jì)賬戶支付個人負(fù)擔(dān)部分
- ?異地使用?：省內(nèi)共濟(jì)已實現(xiàn)，跨省需確認(rèn)就醫(yī)地系統(tǒng)支持情況
?風(fēng)險提示?
- 共濟(jì)賬戶僅限余額共享，?不得冒用身份就醫(yī)?
- 年度限額為家庭成員共用總額，需合理規(guī)劃使用
宿遷市通過?降低退休人員起付線?、?提高基層機(jī)構(gòu)報銷比例?等舉措，引導(dǎo)分級診療并減輕群眾負(fù)擔(dān)。建議參保職工及時綁定家庭成員，充分利用?6000元年度限額?與?家庭共濟(jì)?雙重紅利，同時關(guān)注“宿遷醫(yī)保”公眾號獲取政策動態(tài)調(diào)整信息。
