允許跨區(qū)選擇，但需滿足特定條件并通過備案流程
根據(jù)山西省醫(yī)保局2023年發(fā)布的《關(guān)于優(yōu)化特殊病種管理服務(wù)的通知》及大同市2024年實(shí)施細(xì)則，特殊病種患者可在省內(nèi)跨區(qū)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但需完成備案手續(xù)且受病種類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)等限制。跨省選擇需額外符合國家異地就醫(yī)結(jié)算政策要求。
一、政策背景與適用范圍
省級政策支持
山西省自2022年起推行特殊病種“省內(nèi)無界”結(jié)算試點(diǎn)，2025年已覆蓋全部地市。大同市特殊病種患者可跨區(qū)選擇省內(nèi)三級甲等醫(yī)院或指定?？?/span>機(jī)構(gòu)，但需提前向參保地醫(yī)保部門備案。市級實(shí)施細(xì)則
大同市規(guī)定，跨區(qū)選擇僅限惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等15類重大疾病，且目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備特殊病種服務(wù)資質(zhì)。普通慢性病（如高血壓、糖尿病）不適用跨區(qū)直接結(jié)算。
二、跨區(qū)選擇申請條件與流程
| 對比項(xiàng) | 省內(nèi)跨區(qū) | 跨省選擇 |
|---|---|---|
| 適用病種 | 15類重大疾病 | 僅限國家醫(yī)保局公布的5類跨省結(jié)算病種 |
| 備案材料 | 診斷證明、身份證、社保卡 | 診斷證明、轉(zhuǎn)診單、異地居住證明 |
| 辦理時(shí)限 | 3個(gè)工作日內(nèi)完成備案 | 需提前15天申請 |
| 報(bào)銷比例 | 按參保地政策執(zhí)行 | 低于省內(nèi)10%-15% |
備案流程
線上辦理：通過“山西醫(yī)保”APP或國家醫(yī)保服務(wù)平臺提交申請。
線下辦理：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料。
有效期：備案成功后有效期為1年，病情穩(wěn)定可續(xù)備。
限制條件
跨省選擇僅限長期異地居住人員、異地安置退休人員、常駐異地工作人員三類群體。
目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。
三、常見問題與注意事項(xiàng)
未備案的后果
未完成備案跨區(qū)就診，報(bào)銷比例降低50%，且可能需先行墊付費(fèi)用后回參保地手工報(bào)銷。病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
特殊病種需經(jīng)參保地醫(yī)保專家委員會審核確認(rèn)，大同市2025年新增**罕見病（如法布雷病）**納入跨區(qū)結(jié)算范圍。費(fèi)用結(jié)算方式
省內(nèi)跨區(qū)：直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)劃分醫(yī)保與自付部分。
跨省：需持費(fèi)用明細(xì)、發(fā)票等材料回參保地報(bào)銷，周期約15-30個(gè)工作日。
特殊病種跨區(qū)選擇政策在保障患者權(quán)益的同時(shí)，通過備案制度與病種限制平衡醫(yī)療資源分配。建議患者優(yōu)先選擇省內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以降低報(bào)銷風(fēng)險(xiǎn)，跨省就醫(yī)前務(wù)必核實(shí)目標(biāo)醫(yī)院接入國家系統(tǒng)的狀態(tài)，并保留完整醫(yī)療憑證。
