1-3種
2025年河南商丘辦理門診特殊病種需要提供身份證、戶口本、社?？?/strong>、近期一寸免冠照片、二級及以上醫(yī)院診斷證明、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告以及特殊病種申請表等資料，具體根據(jù)病種要求可能還需提供相關(guān)病史資料和醫(yī)保部門要求的其他材料。
（一）基本身份與醫(yī)保資料
身份證明材料
- 身份證：需提供本人有效身份證原件及復(fù)印件，用于核實(shí)身份信息。
- 戶口本：需提供戶口本首頁及本人頁復(fù)印件，部分特殊情況可能需提供親屬關(guān)系證明。
- 社?？?/strong>：需提供本人社?？ㄔ皬?fù)印件，作為醫(yī)保結(jié)算和待遇享受的憑證。
照片與申請表
- 近期一寸免冠照片：需提供2-3張紅底或藍(lán)底免冠照片，用于辦理特殊病種證。
- 特殊病種申請表：需填寫《商丘市門診特殊病種申請表》，可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或在線下載打印，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。
（二）醫(yī)療診斷與病歷資料
診斷證明與病歷
- 二級及以上醫(yī)院診斷證明：需提供醫(yī)院出具的正式診斷證明，明確注明特殊病種名稱及病情。
- 住院病歷：需提供近1-2年內(nèi)與特殊病種相關(guān)的完整住院病歷復(fù)印件，包括入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告：需提供近半年內(nèi)的相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告，如影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告、化驗(yàn)單等，以支持診斷。
病史資料與復(fù)查記錄
- 既往病史資料：需提供與特殊病種相關(guān)的長期治療記錄、門診病歷等，證明病情的連續(xù)性和嚴(yán)重性。
- 近期復(fù)查記錄：部分病種需提供近3個(gè)月內(nèi)的復(fù)查報(bào)告，以評估當(dāng)前病情是否符合特殊病種標(biāo)準(zhǔn)。
（三）其他補(bǔ)充材料
醫(yī)保部門要求的材料
- 根據(jù)不同病種，可能需提供病理切片、基因檢測報(bào)告、慢性病管理手冊等專項(xiàng)材料。
- 部分病種需提供殘疾證或工傷認(rèn)定證明等輔助材料。
異地就醫(yī)或特殊情況材料
- 異地就醫(yī)需提供異地就醫(yī)備案表及就診醫(yī)院等級證明。
- 委托他人代辦需提供委托書及代辦人身份證復(fù)印件。
以下表格對比了常見特殊病種的核心資料要求：
| 病種類型 | 核心診斷材料 | 病歷要求 | 其他補(bǔ)充材料 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查 | 住院手術(shù)記錄、放化療記錄 | 基因檢測報(bào)告（部分） |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 血糖監(jiān)測記錄、并發(fā)癥檢查報(bào)告 | 5年以上門診病歷 | 慢性病管理手冊 |
| 高血壓合并癥 | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告、心腦檢查 | 近2年住院治療記錄 | 心臟彩超、頸動(dòng)脈超聲 |
| 器官移植術(shù)后 | 移植手術(shù)記錄、抗排異治療記錄 | 長期隨訪病歷 | 定期肝腎功能檢查報(bào)告 |
辦理門診特殊病種需確保所有資料真實(shí)完整，材料不全可能影響審批進(jìn)度。建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或登錄商丘市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢最新要求，避免因政策調(diào)整導(dǎo)致資料遺漏。