500元-2000元（職工醫(yī)保，按繳費比例分檔）/120元（城鄉(xiāng)居民普通門診）
青海果洛特需門診可使用醫(yī)保個人賬戶報銷，涵蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類參保群體，職工醫(yī)保根據(jù)繳費比例分檔設(shè)定年度限額，城鄉(xiāng)居民普通門診年度限額120元，慢特病門診按醫(yī)院級別差異化報銷。
一、門診報銷類型與額度
- 1.職工醫(yī)保普通門診：按繳費比例分檔設(shè)定年度限額繳費比例年度限額（元）三級醫(yī)院報銷比例（在職/退休）二級及以下醫(yī)院報銷比例（在職/退休）4.2%50050%/60%60%/70%6%120050%/60%60%/70%10%200050%/60%60%/70%慢特病門診：報銷比例不低于60%，罕見病（如苯丙酮尿癥）報銷65%，下肢殘疾人等特定群體報銷50%。
- 2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診：年度最高報銷120元，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%。慢特病門診：按醫(yī)院級別報銷（三級50%、二級70%、一級90%），未達(dá)“兩病”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)患者報銷不低于50%。
二、個人賬戶使用范圍
- 支付本人門診、住院自付部分費用。
- 定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材。
- 可用于配偶、父母、子女等近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）的門診費用。
- 支持跨省異地家庭共濟（2025年底前逐步實現(xiàn)省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)使用）。
- 購買商業(yè)健康保險。
- 支付養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療護(hù)理費用。
- 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費。
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三、報銷流程與材料
- 基本材料：收據(jù)原件、費用明細(xì)清單、病歷復(fù)印件、醫(yī)保卡復(fù)印件。
- 特定人群：如涉及慢特病或特殊藥品，需額外提供病種認(rèn)定證明、處方箋等。
- 提交材料至果洛州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)。
- 審核通過后，按比例報銷并支付。
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四、特殊病種覆蓋范圍
門診特殊病慢性病統(tǒng)一為25種，包括：
糖尿病、高血壓、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭（腎透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、慢性支氣管炎、慢性肺原性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。
五、注意事項
- 慢特病門診起付線200元/年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付線12000元，政策范圍內(nèi)報銷80%，不設(shè)封頂線。
- 特困、低保等群體大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5%。
- 需提前辦理異地就醫(yī)備案，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
- 備案有效期：跨省長期居住6個月，臨時外出就醫(yī)6個月（惡性腫瘤等四類病種1年）。
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青海果洛醫(yī)保政策通過職工與城鄉(xiāng)居民差異化報銷設(shè)計、門診共濟機制及家庭共享功能，有效覆蓋特需門診需求。個人賬戶資金使用靈活，涵蓋醫(yī)療支出、家庭共濟及健康管理，顯著減輕參保人負(fù)擔(dān)。建議結(jié)合自身參保類型及就醫(yī)需求，合理規(guī)劃費用支出。