肇慶市2025年門診特殊病種準入需滿足3大核心條件，覆蓋56種疾病，年度最高支付限額不滾存。
辦理門診特殊病種需滿足參保身份、疾病類型及醫(yī)療機構審核三方面要求，流程包括提交申請、醫(yī)生診斷、系統備案等環(huán)節(jié)，待遇享受需遵循支付限額及報銷規(guī)則。
（一）基本準入條件
參保狀態(tài)要求
- 必須為肇慶市城鄉(xiāng)居民或職工基本醫(yī)療保險連續(xù)參保人員，且無中斷繳費記錄。
- 外地參保人員需辦理異地就醫(yī)備案后，按肇慶市規(guī)定執(zhí)行。
病種范圍與診斷標準
- 56種特定病種納入保障，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、糖尿病、高血壓（Ⅱ期以上）、精神障礙等。
- 具體病種及準入標準需符合《肇慶市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》，例如：
表1：部分病種準入標準示例病種名稱 準入標準要求 月/年支付限額（元） 惡性腫瘤 病理報告或影像學診斷 年度封頂線 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） 血肌酐≥707μmol/L或透析治療記錄 年度封頂線 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5% 800
醫(yī)療機構及醫(yī)生資質
- 申請需在肇慶市具備資質的定點醫(yī)院進行，如市一院、中醫(yī)院等。
- 由相關?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)生確診并填寫《門診特定病種待遇認定申請表》。
（二）申請流程與材料
辦理步驟
- Step1 提出申請：參保人向定點醫(yī)院?？漆t(yī)生提交申請，說明病種類型。
- Step2 醫(yī)生診斷：醫(yī)生根據病史、檢查報告等判斷是否符合準入標準。
- Step3 審核備案：醫(yī)院科室復核后上傳醫(yī)保系統，完成資格備案。
所需材料清單
- 身份證及醫(yī)保卡原件/復印件。
- 近期病歷、檢查報告（如病理報告、化驗單、影像資料等）。
- 《門診特定病種待遇認定申請表》（由醫(yī)生填寫）。
（三）待遇享受規(guī)則
報銷與支付限制
- 直接記賬報銷：審核通過后，在肇慶市內定點醫(yī)院門診直接結算，無需墊付。
- 費用限制：資格審核前的費用不予報銷；每月/年支付限額當期有效，不可結轉。
特殊規(guī)定
- 住院期間暫停待遇：辦理住院時，門診特殊病種待遇自動暫停。
- 異地就醫(yī)：需提前備案，按肇慶市政策比例報銷。
辦理肇慶市門診特殊病種需符合參保、疾病及醫(yī)院資質要求，流程清晰且材料明確。參保人應盡早申請，確保享受醫(yī)保報銷，同時注意支付限額與時效性要求。建議定期咨詢定點醫(yī)院或醫(yī)保局，了解政策更新及病種調整信息。
