平均審批時(shí)間縮短至15個(gè)工作日，通過(guò)率提升至85%
2025年山西省運(yùn)城市針對(duì)門診特殊疾病病種合并申請(qǐng)實(shí)施新政，允許參保人員將多種關(guān)聯(lián)病種合并申報(bào)，簡(jiǎn)化流程并提高醫(yī)保待遇支付效率。此舉旨在優(yōu)化醫(yī)療資源分配，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保基金使用的精準(zhǔn)性。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》及山西省《門診特殊疾病保障管理辦法》，運(yùn)城市結(jié)合本地實(shí)際需求，將惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病并發(fā)癥等15類重大及慢性病納入合并申請(qǐng)范圍。適用人群
運(yùn)城市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需同時(shí)滿足以下條件：患有兩種及以上門診特病目錄內(nèi)病種；
病種間存在醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)性（如糖尿病合并高血壓）；
提供三級(jí)醫(yī)院或?？?/span>醫(yī)療機(jī)構(gòu)的明確診斷證明。
病種合并原則
病種類型 合并申請(qǐng)規(guī)則 限制條件 惡性腫瘤 可與放化療相關(guān)并發(fā)癥合并 同一治療周期內(nèi)僅限1次合并 慢性腎功能衰竭 與透析相關(guān)病癥合并 需提供連續(xù)透析記錄 心腦血管疾病 同一器官系統(tǒng)疾病可合并 不同系統(tǒng)疾病需單獨(dú)申報(bào)
二、申請(qǐng)流程與材料要求
線上提交渠道
通過(guò)“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“運(yùn)城醫(yī)保”微信公眾號(hào)上傳材料，包括：電子版診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）；
近6個(gè)月病歷及檢查報(bào)告；
社保卡或身份證正反面掃描件。
線下辦理節(jié)點(diǎn)
參保人可前往運(yùn)城市醫(yī)保服務(wù)大廳或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交紙質(zhì)材料，窗口承諾3個(gè)工作日內(nèi)完成初審。材料審核標(biāo)準(zhǔn)
審核環(huán)節(jié) 核心要求 常見(jiàn)駁回原因 初審 材料完整性、病種關(guān)聯(lián)性 診斷證明未明確病種關(guān)聯(lián)性 復(fù)審 臨床專家委員會(huì)評(píng)估醫(yī)學(xué)必要性 檢查報(bào)告時(shí)間超過(guò)3個(gè)月 終審 醫(yī)保局系統(tǒng)錄入及待遇核定 重復(fù)申報(bào)同一病種
三、待遇支付與費(fèi)用結(jié)算
支付比例調(diào)整
合并申請(qǐng)后，起付線年度累計(jì)僅計(jì)算一次，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%-10%。例如：參保類型 單一病種報(bào)銷比例 合并申請(qǐng)后報(bào)銷比例 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 80% 85%-90% 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 65% 70%-75% 結(jié)算方式優(yōu)化
定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)合并病種支付限額，避免患者墊付資金。跨省異地就醫(yī)需提前備案，備案成功后待遇標(biāo)準(zhǔn)與本地一致。待遇有效期管理
合并申請(qǐng)通過(guò)后，待遇有效期延長(zhǎng)至24個(gè)月，期間無(wú)需重復(fù)申報(bào)相同病種，但新增病種需重新提交材料。
通過(guò)整合病種申請(qǐng)流程與提高支付效率，運(yùn)城市門診特病保障機(jī)制顯著降低了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)通過(guò)信息化手段強(qiáng)化了醫(yī)保基金監(jiān)管。未來(lái)將進(jìn)一步擴(kuò)大病種目錄覆蓋范圍，并探索“一站式”審批服務(wù)模式，提升參保群眾獲得感。