需要。根據(jù)2025年青海省醫(yī)療保障局最新政策，參保人員享受門診特病待遇時(shí)，需在定點(diǎn)醫(yī)院接受診療，但急診搶救、異地安置等特殊情形除外。
青海省明確規(guī)定，門診特病的醫(yī)保報(bào)銷范圍僅限于定點(diǎn)醫(yī)院出具的符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用。參保人需通過(guò)線上或線下渠道完成定點(diǎn)醫(yī)院備案，備案成功后，在非定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用將無(wú)法納入報(bào)銷。以下從政策定義、備案流程、報(bào)銷規(guī)則三方面展開(kāi)說(shuō)明。
一、政策定義與適用范圍
門診特病涵蓋慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等15類疾病，具體病種以2025年青海省醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。
定點(diǎn)醫(yī)院指經(jīng)醫(yī)保部門審核并簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括省級(jí)三甲醫(yī)院、部分二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，名單可通過(guò)“青海醫(yī)保”APP實(shí)時(shí)查詢。
例外情形：急診搶救、自然災(zāi)害等不可抗力導(dǎo)致無(wú)法至定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，可憑相關(guān)證明材料申請(qǐng)補(bǔ)報(bào)銷，但需在事后5個(gè)工作日內(nèi)提交說(shuō)明。
二、備案流程與變更規(guī)則
首次備案：參保人需攜帶社保卡、診斷證明至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交申請(qǐng)，審核通過(guò)后備案有效期為1年。
變更醫(yī)院：每年12月可申請(qǐng)變更次年定點(diǎn)醫(yī)院，變更后原備案自動(dòng)失效。
異地安置人員：長(zhǎng)期駐外或異地居住者，需提供居住證明，經(jīng)審核后可在安置地選擇1家定點(diǎn)醫(yī)院。
三、報(bào)銷比例與費(fèi)用對(duì)比
以下表格展示不同就醫(yī)場(chǎng)景的報(bào)銷差異：
| 就醫(yī)類型 | 定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 非定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 起付線標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭透析 | 85% | 0%（不予報(bào)銷） | 800元/年 |
| 惡性腫瘤放化療 | 90% | 50%（僅限急診搶救） | 600元/年 |
| 器官移植抗排異治療 | 95% | 0%（不予報(bào)銷） | 500元/年 |
注：起付線以下費(fèi)用需個(gè)人全額承擔(dān)，超過(guò)部分按比例報(bào)銷。
四、特殊情況處理與爭(zhēng)議解決
急診搶救：需在入院后48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦備案手續(xù)，逾期未報(bào)則按普通門診處理。
費(fèi)用爭(zhēng)議：對(duì)報(bào)銷金額有異議者，可向就診定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保部門申請(qǐng)復(fù)核，或撥打青海省醫(yī)保服務(wù)熱線12393咨詢。
青海省通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院管理機(jī)制，旨在規(guī)范門診特病診療行為并提高醫(yī)保基金使用效率。參保人需主動(dòng)關(guān)注備案時(shí)效與政策調(diào)整，避免因就醫(yī)渠道不符影響待遇享受。未來(lái)，醫(yī)保部門或將擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)院覆蓋范圍，并優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算流程，以提升服務(wù)可及性。