在2025年，江西贛州參保人在門診結(jié)算時(shí)，若符合門診共濟(jì)保障范圍，可先使用本人醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付，不足部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報(bào)銷，若本人無(wú)個(gè)人賬戶或余額不足，可使用家庭門診共濟(jì)賬戶支付。
在2025年江西贛州，門診共濟(jì)賬戶為參保人員就醫(yī)結(jié)算提供了便利與保障。當(dāng)參保人在門診就醫(yī)結(jié)算時(shí)，其流程和規(guī)則如下：若參保人本人醫(yī)保個(gè)人賬戶有余額，會(huì)優(yōu)先使用該余額進(jìn)行支付；若個(gè)人賬戶余額不足以支付本次門診費(fèi)用，超出部分將由統(tǒng)籌基金按照規(guī)定的比例進(jìn)行報(bào)銷。對(duì)于那些本人沒(méi)有設(shè)立個(gè)人賬戶或者個(gè)人賬戶余額為零的參保人員，如果其開通了家庭門診共濟(jì)賬戶，就可以使用家庭門診共濟(jì)賬戶中的資金來(lái)支付費(fèi)用。
（一）適用人員范圍
贛州市按規(guī)定參加職工醫(yī)保的各類用人單位在職（含退休）職工、參加職工醫(yī)保并設(shè)立個(gè)人賬戶的靈活就業(yè)人員及退休人員可享受門診共濟(jì)保障。參加不設(shè)立個(gè)人賬戶的住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，不適用于此政策。
（二）門診共濟(jì)保障待遇
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線（元） | 在職人員支付比例 | 退休人員支付比例 | 最高支付限額（在職人員，元） | 最高支付限額（退休人員，元） |
|---|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 600 | 60% | 65% | 1800 | 2000 |
| 二級(jí) | 600 | 55% | 60% | 1800 | 2000 |
| 三級(jí) | 600 | 50% | 55% | 1800 | 2000 |
在一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌的起付線為600元。政策范圍內(nèi)支付比例按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員為60%，退休人員為65%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員為55%，退休人員為60%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員為50%，退休人員為55%。最高支付限額方面，在職人員為1800元，退休人員為2000元。
（三）結(jié)算流程
- 個(gè)人賬戶支付：參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別其醫(yī)保個(gè)人賬戶余額，優(yōu)先從個(gè)人賬戶中扣除相應(yīng)費(fèi)用。
- 統(tǒng)籌基金報(bào)銷：當(dāng)個(gè)人賬戶余額不足支付時(shí)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)參保人的就醫(yī)情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，按照上述規(guī)定的支付比例計(jì)算統(tǒng)籌基金應(yīng)報(bào)銷的金額，并進(jìn)行結(jié)算。
- 家庭門診共濟(jì)賬戶使用：若參保人本人無(wú)個(gè)人賬戶或個(gè)人賬戶余額為零，且已開通家庭門診共濟(jì)賬戶，在結(jié)算時(shí)可使用家庭門診共濟(jì)賬戶資金。需注意，被授權(quán)人本人醫(yī)保賬戶存在余額時(shí)，無(wú)法使用家庭門診共濟(jì)賬戶；共濟(jì)資金僅限本省省域內(nèi)使用，跨省異地就醫(yī)目前不支持。
（四）注意事項(xiàng)
- 授權(quán)人和使用人醫(yī)保關(guān)系暫?；蚪K止后，授權(quán)關(guān)系自動(dòng)解除。
- 授權(quán)關(guān)系只能由授權(quán)人進(jìn)行操作。
- 被授權(quán)人只能被一名授權(quán)人授權(quán)共濟(jì)；如更換授權(quán)人，其他授權(quán)人需在被授權(quán)人上次解綁的次日申請(qǐng)。
2025年江西贛州門診共濟(jì)賬戶在結(jié)算時(shí)，為參保人員提供了多渠道的費(fèi)用支付方式，既保障了參保人員的門診醫(yī)療需求，又提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。參保人員需了解相關(guān)政策和流程，以便在就醫(yī)結(jié)算時(shí)能夠順利使用門診共濟(jì)賬戶。