600元
在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，累計(jì)超過600元起付線后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)應(yīng)的比例報(bào)銷，剩余部分由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。
七臺(tái)河市職工醫(yī)保門診共濟(jì)通過“共濟(jì)保障+個(gè)人賬戶”雙軌制運(yùn)行，將單位繳費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金，建立普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌報(bào)銷機(jī)制。參保人就醫(yī)時(shí)，費(fèi)用先累計(jì)計(jì)算年度總支出，超過起付線后按比例報(bào)銷，剩余自費(fèi)部分可使用個(gè)人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶支付，實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)與個(gè)人賬戶靈活結(jié)合。
一、扣款計(jì)算方式
- 1.起付線與報(bào)銷比例本地就醫(yī)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別起付線在職職工報(bào)銷比例退休人員報(bào)銷比例一級(jí)及以下600元70%75%二級(jí)600元60%65%三級(jí)600元50%55%異地就醫(yī)：就醫(yī)類型報(bào)銷比例備案要求急診/轉(zhuǎn)診45%需提前備案異地居住同本地比例需辦理異地居住備案未備案不報(bào)銷-
- 2.年度支付限額普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為2000元，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。門診慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。﹩为?dú)核算限額，不占用普通門診額度。
二、家庭共濟(jì)賬戶使用
- 通過“龍江醫(yī)保”微信公眾號(hào)、支付寶“市民中心”或國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，綁定配偶、父母、子女作為共濟(jì)成員。
- 需提供雙方身份證、醫(yī)?？ǖ刃畔⑼瓿删€上認(rèn)證 。
- 支付范圍：共濟(jì)成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥的門診及住院個(gè)人自費(fèi)部分。
- 特殊病種：支持高血壓、糖尿病等慢性病門診費(fèi)用共濟(jì)支付 。
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三、異地就醫(yī)扣款規(guī)則
- 需持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，在已開通門診統(tǒng)籌的異地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
- 執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即按就醫(yī)地藥品目錄、起付線計(jì)算，但報(bào)銷比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。
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2. 未直接結(jié)算的費(fèi)用，回參保地辦理手工報(bào)銷時(shí)，按參保地政策執(zhí)行，需提供異地就醫(yī)證明、費(fèi)用清單等材料 。
四、注意事項(xiàng)
- 在職職工個(gè)人賬戶按繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入，退休人員按基本養(yǎng)老金2%劃入。
- 個(gè)人賬戶可用于支付自費(fèi)部分，但不得用于非醫(yī)保項(xiàng)目（如保健品、體育健身） 。
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2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需規(guī)范診療行為，嚴(yán)禁“大處方”，醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控系統(tǒng)核查異常費(fèi)用 。
隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰υ鰪?qiáng)，未來七臺(tái)河市可能逐步提高門診共濟(jì)報(bào)銷比例和最高支付限額，并擴(kuò)大慢性病覆蓋范圍，進(jìn)一步減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。家庭共濟(jì)與異地結(jié)算的優(yōu)化，則為跨區(qū)域就醫(yī)和代際互助提供了更便捷的解決方案。