2025年甘肅省門診特殊病種（門特）使用指南
一、待遇標(biāo)準(zhǔn)與核心政策
報(bào)銷比例：職工醫(yī)保常規(guī)病種85%、居民醫(yī)保70%；血友病、惡性腫瘤等10種高費(fèi)用病種職工90%、居民80%，不設(shè)起付線。
支付限額：?jiǎn)尾》N年度限額根據(jù)病種設(shè)定（如血友病職工/居民均為6萬元，血液透析8萬元），可申報(bào)2個(gè)病種，年度限額為最高病種限額+500元。
二、就醫(yī)結(jié)算流程
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，可直接結(jié)算；跨省就醫(yī)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，支持高血壓、糖尿病等10種病種跨省直接結(jié)算。
費(fèi)用結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按門特比例報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分。
- 手工報(bào)銷：未直接結(jié)算的費(fèi)用需全額墊付，持發(fā)票、費(fèi)用清單、處方等材料，在當(dāng)年12月31日前（臨時(shí)外出）或次年3月31日前（異地長(zhǎng)期居住）到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
三、電子處方與購藥管理
自2025年1月1日起，冠心病、腦血管疾病后遺癥等10種病種需通過線上醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)購藥，原紙質(zhì)處方需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師簽字蓋章。支持電子處方打印，方便老年人使用。
四、病種認(rèn)定與復(fù)審
認(rèn)定材料
身份證、醫(yī)?？?、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查報(bào)告（如糖尿病需提供血糖監(jiān)測(cè)記錄、并發(fā)癥證明）。
辦理渠道
- 線上：通過“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序或醫(yī)保APP提交材料；
- 線下：到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》。
復(fù)審要求
病種復(fù)審期限統(tǒng)一從2025年1月起計(jì)算（長(zhǎng)期病種除外），需在到期前3個(gè)月申請(qǐng)復(fù)審，逾期未審將終止待遇。
五、注意事項(xiàng)
- 費(fèi)用范圍：僅限與門特病種相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查及治療費(fèi)用，住院期間門診費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 病種變更：本年度已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不可變更（血友病、惡性腫瘤等10種除外），可新增1個(gè)病種，需重新提交認(rèn)定材料。
- 政策查詢：通過甘肅省醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393熱線，查詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、病種目錄及待遇標(biāo)準(zhǔn)。
六、多病種與異地就醫(yī)特殊規(guī)則
- 多病種申報(bào)：同時(shí)患兩種門特病，年度支付限額為最高病種限額+500元（如糖尿病+冠心病，按糖尿病限額+500元計(jì)算）。
- 醫(yī)保轉(zhuǎn)移：省內(nèi)轉(zhuǎn)移無需重新認(rèn)定，跨省轉(zhuǎn)移需按甘肅省標(biāo)準(zhǔn)重新申請(qǐng)。
2025年甘肅省門特政策通過統(tǒng)一病種目錄、提高報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化結(jié)算流程，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。建議參保人及時(shí)關(guān)注病種認(rèn)定、復(fù)審及異地就醫(yī)備案要求，通過線上渠道高效辦理業(yè)務(wù)，確保待遇充分享受。