5類核心材料
2025年河南商丘辦理特殊門(mén)診需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、病種申報(bào)表格、病歷資料、檢查報(bào)告及其他補(bǔ)充材料，具體包括身份證、《門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》、近三個(gè)月病歷、二級(jí)以上醫(yī)院檢查報(bào)告等，部分病種需額外提供專項(xiàng)診斷證明。
一、基礎(chǔ)身份與參保材料
身份憑證
- 身份證原件及復(fù)印件（核對(duì)戶籍與醫(yī)保信息）
- 戶口簿原件及復(fù)印件（異地參?；騼和杼峁?/li>
- 社?？?醫(yī)保卡原件及復(fù)印件（需激活醫(yī)保功能）
參保證明
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)憑證（如繳費(fèi)記錄截圖）
- 職工醫(yī)保需提供近12個(gè)月繳費(fèi)證明（單位或社保局出具）
二、病種申報(bào)核心表格
《門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》
- 需由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)主治及以上職稱醫(yī)師填寫(xiě)
- 內(nèi)容需包含疾病診斷、治療方案、預(yù)估門(mén)診周期等信息
- 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后生效
專項(xiàng)備案表
- 慢性病患者：填寫(xiě)《河南省醫(yī)療保障門(mén)診慢性病鑒定表（商丘）》
- 重特大疾病患者：提交《永城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病登記備案表》
- 特定藥品使用：需額外填寫(xiě)《河南省醫(yī)療保障門(mén)診特定藥品申請(qǐng)表》
三、病歷與診斷證明材料
病歷資料
- 近三個(gè)月內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院門(mén)診或住院病歷（原件及復(fù)印件）
- 門(mén)診病歷需包含完整就診記錄、用藥清單及醫(yī)師簽名
- 住院患者需提供出院小結(jié)（需醫(yī)院病案室蓋章）
疾病診斷證明
- 由接診醫(yī)院開(kāi)具的正式診斷證明書(shū)（需注明疾病名稱、診斷日期、醫(yī)師簽名）
- 特殊病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異）需附病理報(bào)告或手術(shù)記錄
四、檢查檢驗(yàn)報(bào)告
| 病種類型 | 必備檢查項(xiàng)目 | 報(bào)告要求 |
|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭 | 腎功能檢查（血肌酐、尿素氮）、尿常規(guī) | 近1個(gè)月內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院報(bào)告 |
| 惡性腫瘤 | 病理活檢報(bào)告、CT/MRI影像、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) | 近3個(gè)月內(nèi)報(bào)告，需明確腫瘤分期 |
| 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥） | 血糖監(jiān)測(cè)記錄、糖化血紅蛋白、眼底檢查 | 近2個(gè)月內(nèi)連續(xù)3次檢測(cè)報(bào)告 |
| 精神障礙 | 《精神障礙診斷與分類》手冊(cè)編號(hào)、心理評(píng)估表 | 由精神病?？漆t(yī)院出具，需主任醫(yī)師簽名 |
五、其他補(bǔ)充材料
異地就醫(yī)相關(guān)
- 異地安置人員需提供《異地就醫(yī)備案表》
- 長(zhǎng)期駐外工作者附單位證明及居住證復(fù)印件
特殊人群證明
- 低收入患者：提供街道/村委會(huì)蓋章的經(jīng)濟(jì)困難證明
- 退役軍人：附《退役軍人優(yōu)待證》及醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移證明
辦理特殊門(mén)診時(shí)，建議提前通過(guò)商丘市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（0370-12393）確認(rèn)材料最新要求，確保所有復(fù)印件加蓋醫(yī)院或單位公章。材料齊全后，可通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口或線上政務(wù)平臺(tái)提交申請(qǐng)，審核通過(guò)后即可享受門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷、特藥納入醫(yī)保等待遇。