需要
2025年福建省特殊病種患者需選擇定點醫(yī)院就診，以享受醫(yī)保報銷待遇。參保人員可根據(jù)病情在全省范圍內(nèi)選擇已納入門診特殊病種管理的定點醫(yī)院，部分地區(qū)已取消就診定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量限制，支持跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算。
一、定點醫(yī)院管理核心政策
1. 定點醫(yī)院選擇規(guī)則
- 數(shù)量限制：自2025年5月1日起，漳州市取消門診特殊病種就診定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量限制，參保人可根據(jù)病情自由選擇市內(nèi)或市外已開通門診慢特病全國聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
- 跨省就醫(yī)：高血壓、糖尿病等10種特殊病種可實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，需提前辦理備案手續(xù)，未備案者報銷比例下降10%-20%。
2. 定點醫(yī)院資質(zhì)要求
- 認定權限：特殊病種認定權限下放至各定點醫(yī)療機構(gòu)，由二級及以上醫(yī)院出具診斷證明，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再審核確認。
- 基層醫(yī)療機構(gòu)政策：在定點基層公立醫(yī)療機構(gòu)使用國家基本藥物，門診特殊病種不設起付線，統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。
二、報銷政策與定點醫(yī)院關聯(lián)
1. 不同等級醫(yī)院報銷比例差異
| 醫(yī)療機構(gòu)類型 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 起付線 | 年度封頂線 |
|---|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 78%-85% | 70%-80% | 首次800元 | 14萬元（與住院費用合并） |
| 二級醫(yī)院 | 83%-88% | 75%-85% | 首次600元 | 14萬元（與住院費用合并） |
| 基層醫(yī)療機構(gòu) | 88%-95% | 85%-95% | 0元（國家基本藥物） | 高血壓/糖尿病各6000元，其他病種14萬元 |
2. 特殊病種支付限額調(diào)整
- 血液透析：年度支付限額從6萬元提高至8萬元。
- 器官移植抗排異治療：年度支付限額從2萬元提高至8萬元。
- 多病種疊加：同時患兩種以上特殊病種，按最高病種限額+500元計算（如高血壓+糖尿病年度限額合計1.2萬元）。
三、辦理流程與渠道
1. 線上辦理
通過“福建醫(yī)療保障”微信小程序、閩政通APP或漳州通APP提交申請，上傳二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料及《門診慢特病病種待遇認定申請表》，審核通過后2個工作日內(nèi)生效。
2. 智能辦理（部分病種）
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診化療和放療患者，可通過醫(yī)保系統(tǒng)自動匹配ICD診斷編碼，符合條件者收到系統(tǒng)提醒后，選擇“即申即享”功能即時生效，無需提交材料。
3. 線下辦理
持定點醫(yī)療機構(gòu)開具的診斷證明、病歷及申請表，到醫(yī)院醫(yī)保服務站或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口現(xiàn)場辦理，當場辦結(jié)。
四、定點醫(yī)院名單與異地就醫(yī)
1. 省內(nèi)主要定點醫(yī)院（部分）
| 地區(qū) | 定點醫(yī)院名稱 | 等級 |
|---|---|---|
| 福州市 | 晉安區(qū)醫(yī)院、福清市醫(yī)院 | 二級 |
| 廈門市 | 廈門大學附屬第一醫(yī)院 | 三級 |
| 漳州市 | 漳州市人民醫(yī)院、龍海市第一醫(yī)院 | 二級 |
| 泉州市 | 晉江市醫(yī)院、石獅市醫(yī)院 | 二級 |
2. 異地就醫(yī)備案
跨省就醫(yī)前需通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP辦理備案，選擇就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院，備案后執(zhí)行參保地報銷比例，未備案者自費結(jié)算后可申請手工報銷，但比例降低5個百分點。
參保人員應根據(jù)病情選擇定點醫(yī)院，優(yōu)先使用線上渠道辦理特殊病種認定，確保及時享受醫(yī)保待遇。政策執(zhí)行中需關注定點醫(yī)院等級對報銷比例的影響，合理規(guī)劃就醫(yī)路徑，異地就醫(yī)前務必完成備案手續(xù)。