2025年1月1日起施行，有效期3年。
安徽省門特特藥（門診特殊病、特殊藥品）申請條件，需滿足病種目錄、醫(yī)學(xué)診斷、材料提交、專家認(rèn)定等要求，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后方可享受待遇。申請流程涵蓋線上/線下雙渠道，認(rèn)定周期為15個工作日，待遇標(biāo)準(zhǔn)包括起付線、報銷比例、年度支付限額等，部分病種設(shè)有待遇享受期，期滿需復(fù)審。
一、申請基本條件
1. 參保資格
- 申請者須為安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
- 參保狀態(tài)正常，無欠費記錄。
2. 病種范圍
- 所患疾病須在安徽省門特病種目錄內(nèi)，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- 部分病種有細(xì)分類型或嚴(yán)重程度要求（如血友病分輕、中、重型）。
- 關(guān)聯(lián)病種不能重復(fù)享受（如高血壓與冠心病、心功能不全、腦卒中為關(guān)聯(lián)病種）。
3. 醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 需提供二級及以上醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明。
- 診斷須符合安徽省門特病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，包括病史、體征、檢查檢驗報告等。
4. 申請材料
- 基本材料：身份證、社保卡、門特申請表。
- 醫(yī)學(xué)材料：與申請病種相關(guān)的門診/住院病歷、檢查檢驗報告單、處方、醫(yī)療發(fā)票等。
- 特殊情況：若因藥物控制導(dǎo)致指標(biāo)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，可提供連續(xù)用藥記錄、診療經(jīng)過等輔助材料。
二、申請流程與認(rèn)定
1. 申請渠道
- 線下申請：向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交材料。
- 線上申請：通過醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)平臺或微信公眾號（如“合肥醫(yī)保”）上傳材料。
2. 認(rèn)定流程
- 專家評審：由副高級及以上職稱臨床專家認(rèn)定，15個工作日內(nèi)完成。
- 結(jié)果查詢：參保人員可通過線上平臺查詢認(rèn)定結(jié)果。
- 待遇生效：通過認(rèn)定后，次日起享受待遇；未通過則及時通知。
3. 復(fù)審與退出
- 待遇期滿：需繼續(xù)治療的，應(yīng)在期滿前1個月提交復(fù)審申請及近1年治療佐證。
- 退出機制：未復(fù)審或?qū)＜艺J(rèn)定無需繼續(xù)治療的，停止享受待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)
- 按年度內(nèi)最高級別醫(yī)療機構(gòu)住院起付線執(zhí)行，一年計算一次。
- 精神障礙不設(shè)起付線。
- 簽約家庭醫(yī)生并在基層就醫(yī)的，可減免起付線。
2. 報銷比例
- 按當(dāng)次就診醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)保支付比例執(zhí)行。
- 職工醫(yī)保報銷比例高于居民醫(yī)保。
3. 支付限額
- 按病種設(shè)定年度支付限額，職工與居民標(biāo)準(zhǔn)不同。
- 多病種：以最高限額病種為基數(shù)，每增加一個病種按其限額60%增加額度，關(guān)聯(lián)病種按30%增加。
- 住院與門診不重復(fù)享受待遇。
安徽省部分門特病種年度支付限額及待遇期限表
病種名稱 | 職工年支付限額（元） | 居民年支付限額（元） | 待遇期限 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
高血壓 | 3600 | 3000 | 長期 | |
糖尿病 | 3600 | 3000 | 長期 | |
惡性腫瘤 | 48000 | 40000 | 長期 | |
慢性腎衰竭（尿毒癥期） | 70000 | 60000 | 長期 | 透析治療，與慢性腎臟病不重復(fù) |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 60000 | 48000 | 長期 | 肝、腎、心臟等移植 |
血友病（重型） | 80000 | 80000 | 長期 | |
脊髓性肌萎縮癥 | 128000 | 112000 | 長期 | |
法布雷病 | 256000 | 224000 | 長期 |
四、特殊藥品（特藥）管理
1. 特藥范圍
- 包括國家談判藥、高價罕見病用藥等，如法布雷病、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病用藥。
- 部分特藥需通過“雙通道”（定點醫(yī)院+定點藥店）購藥。
2. 申請與使用
- 需提供藥品適應(yīng)癥證明、既往用藥記錄等。
- 處方量一般不超過1個月，穩(wěn)定疾病可開具3個月。
- 醫(yī)師需通過醫(yī)保信息平臺查詢患者用藥記錄，避免超量。
3. 支付規(guī)則
- 特藥費用納入病種年度支付限額。
- 部分罕見病用藥比照住院報銷，無年度限額。
五、常見問題與注意事項
1. 異地就醫(yī)
- 安徽省內(nèi)異地就醫(yī)門特待遇按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 省外就醫(yī)需提前備案，報銷比例可能下降。
2. 材料造假
偽造醫(yī)學(xué)文書申請門特的，按騙保處理，追回基金并追究責(zé)任。
3. 政策動態(tài)
病種目錄、支付限額等可能動態(tài)調(diào)整，以最新政策為準(zhǔn)。
安徽省門特特藥政策通過嚴(yán)格認(rèn)定、規(guī)范流程、合理支付，切實減輕參?；颊唛T診負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保基金使用效率。申請人需如實提交材料，關(guān)注政策更新，確保順利享受待遇。