30種特殊病、23種慢性病。
2025年，云南省大理州的門診特殊病種和急診特病認(rèn)定遵循全省統(tǒng)一的管理規(guī)定。參保人員所患疾病若在云南省規(guī)定的門診特殊病、慢性病病種范圍內(nèi)，且滿足相應(yīng)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即可按規(guī)定申請(qǐng)特病待遇。認(rèn)定工作通常在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，旨在為患有長期治療、費(fèi)用較高的特定疾病的參保人提供門診醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷支持 。
一、 病種范圍與認(rèn)定依據(jù)
云南省已將基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、慢性病病種在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一管理，大理州嚴(yán)格執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)，確保政策的公平性和一致性 。
門診特殊病種 云南省統(tǒng)一的門診特殊病病種為30種 。這些病種通常指治療周期長、病情嚴(yán)重、醫(yī)療費(fèi)用高的疾病，例如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等 。根據(jù)2023年的政策調(diào)整，新增了克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化等病種 。
門診慢性病種 云南省統(tǒng)一的門診慢性病病種為23種 。這類病種多為常見、需長期服藥管理的疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等 。
急診搶救門診急診搶救（含院前急診搶救）也被納入醫(yī)保門診保障范圍，屬于特殊情形 。這指的是參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的危急重癥的搶救醫(yī)療費(fèi)用。
云南省門診特殊病與慢性病主要區(qū)別
對(duì)比項(xiàng) | 門診特殊病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 30種 | 23種 |
疾病特點(diǎn) | 病情危重、治療周期長、費(fèi)用高昂，如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等 | 常見多發(fā)、需長期藥物控制，如高血壓、糖尿病等 |
用藥管理 | 用藥范圍與病種一一對(duì)應(yīng)，專病專用，超范圍使用醫(yī)保不予支付 | 同樣執(zhí)行專病專用原則 |
待遇水平 | 報(bào)銷比例和年度支付限額通常高于門診慢性病 | 報(bào)銷比例和年度支付限額相對(duì)門診特殊病較低 |
認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 需在二級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定 | 通常在二級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定 |
二、 認(rèn)定流程與所需材料
特病認(rèn)定旨在簡化流程，方便參保群眾。
申請(qǐng)條件 參保人員所患疾病必須符合云南省規(guī)定的門診特殊病或慢性病病種范圍，并達(dá)到相應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
申請(qǐng)流程 符合條件的參保患者可自愿申請(qǐng)。大理州推行在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理的模式，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù) 。部分縣市已簡化對(duì)往年已辦理者的審核程序 。
所需材料 申請(qǐng)認(rèn)定通常需要提供以下材料：
- 填寫《大理州基本醫(yī)療保險(xiǎn)特慢病備案登記表》。
- 提供由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)師及以上出具的疾病診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 提供與申報(bào)病種相關(guān)的檢查報(bào)告、病歷資料等 。
三、 待遇享受與管理服務(wù)
認(rèn)定通過后，參保人員可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保門診待遇。
用藥范圍門診特殊病、慢性病的用藥范圍與病種嚴(yán)格對(duì)應(yīng)，必須使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，且執(zhí)行專病專用原則，超范圍使用醫(yī)保基金不予支付 。
異地認(rèn)定與結(jié)算 云南省已推行門診特殊病待遇省內(nèi)異地認(rèn)定服務(wù)，大理州作為試點(diǎn)地區(qū)之一，參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，其特病資格有望得到更便捷的認(rèn)定和結(jié)算 。也支持門診慢特病的跨省直接結(jié)算 。
待遇有效期門診特殊病種的有效期有明確規(guī)定，例如某些政策中提及有效期設(shè)置為2025年1月31日，但具體有效期可能因病種而異，需以最新政策為準(zhǔn) 。對(duì)于門診危重病搶救等非長期治療的病種，其待遇認(rèn)定實(shí)行單項(xiàng)管理 。
2025年，云南省大理州的門診特殊病種和急診特病認(rèn)定管理，依托于全省統(tǒng)一的53種門診慢特病病種目錄（30種特殊病、23種慢性病），通過在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，為符合條件的參保人提供持續(xù)的門診醫(yī)療費(fèi)用保障。政策強(qiáng)調(diào)專病專用和一站式辦理，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，提升參保群眾的獲得感和便利度。
