20 元、40 元、60 元
2025 年云南臨滄門診共濟賬戶結(jié)算時，參保人需前往定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店，持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費用，在扣除相應起付標準后，由統(tǒng)籌基金按比例支付，剩余部分由個人承擔，其中起付標準和支付比例因醫(yī)療機構(gòu)級別有所不同。具體使用方式如下：
一、就診前準備
- 確認定點機構(gòu)：臨滄市醫(yī)保門診共濟僅適用于定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店。定點醫(yī)療機構(gòu)涵蓋各級各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等；定點零售藥店則是經(jīng)醫(yī)保部門審核批準納入醫(yī)保結(jié)算的藥店?？赏ㄟ^ “云南醫(yī)?！?APP、臨滄市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或前往當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查詢具體的定點名單 。
- 醫(yī)保憑證準備：參保人務(wù)必攜帶本人有效醫(yī)保憑證，包括醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。醫(yī)保電子憑證可通過 “云南醫(yī)保” APP、微信、支付寶等渠道激活使用，激活過程簡便，按照系統(tǒng)提示操作即可。例如在微信中，進入 “我”-“服務(wù)”-“醫(yī)療健康”-“醫(yī)保電子憑證”，根據(jù)指引完成身份驗證等步驟即可激活。
二、門診就醫(yī)結(jié)算流程
- 掛號就診：參保人前往選定的定點醫(yī)療機構(gòu)掛號，告知工作人員使用醫(yī)保門診共濟結(jié)算。就診時，醫(yī)生會根據(jù)病情進行診斷并開具處方及相關(guān)檢查檢驗申請單。
- 費用結(jié)算：在繳費窗口或自助結(jié)算設(shè)備處結(jié)算費用時，將醫(yī)保憑證交給工作人員或掃碼讀取信息。系統(tǒng)會自動區(qū)分醫(yī)保政策范圍內(nèi)和范圍外的費用。
- 起付標準：在一個自然年度內(nèi)，每次普通門診就診結(jié)算的統(tǒng)籌基金起付標準為：| 醫(yī)療機構(gòu)級別 | 起付標準（元）||----|----|| 一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）|20|| 二級定點醫(yī)療機構(gòu) | 40|| 三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 60|
- 支付比例：在職職工普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金支付比例為：| 醫(yī)療機構(gòu)級別 | 支付比例 ||----|----|| 一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu) | 60%|| 二級定點醫(yī)療機構(gòu) | 55%|| 三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 50%|退休人員的支付比例在在職職工基礎(chǔ)上高 10 個百分點 。
- 最高支付限額：普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額全省統(tǒng)一為 6000 元。超過該限額的普通門診政策范圍內(nèi)費用，按照職工醫(yī)保住院待遇保障，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。例如，在職職工小張在一級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，本次醫(yī)療費用共 300 元，均為醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用。那么起付標準為 20 元，統(tǒng)籌基金支付金額為 (300 - 20)×60% = 168 元，小張個人需支付 300 - 168 = 132 元。
三、定點零售藥店購藥結(jié)算
- 憑處方購藥：參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就診后，若醫(yī)療機構(gòu)不能提供的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，在確保醫(yī)療安全的前提下，可憑本省定點醫(yī)療機構(gòu)（定點 “互聯(lián)網(wǎng)” 醫(yī)療機構(gòu)）通過醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)的外配處方，前往納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店購買。
- 費用結(jié)算：在定點零售藥店結(jié)算時，同樣出示醫(yī)保憑證，符合政策范圍內(nèi)的藥品費用，按照與開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策進行結(jié)算。例如，小王持外配處方在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，費用為 200 元，該藥店對應的醫(yī)療機構(gòu)級別為二級，那么起付標準 40 元，若小王為在職職工，統(tǒng)籌基金支付金額為 (200 - 40)×55% = 88 元，小王個人支付 200 - 88 = 112 元 。
四、異地就醫(yī)門診共濟結(jié)算
- 備案登記：若參保人在云南省內(nèi)其他地區(qū)或跨省異地就醫(yī)門診，需提前進行備案?？赏ㄟ^ “云南醫(yī)保” APP、國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP 等線上渠道自助辦理異地就醫(yī)備案，也可前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)線下辦理。備案時需如實填寫備案信息，如就醫(yī)地、預計就醫(yī)時間等。
- 就醫(yī)結(jié)算：完成備案后，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，出示醫(yī)保憑證，即可直接結(jié)算，結(jié)算政策按照參保地標準執(zhí)行，起付標準、支付比例、最高支付限額等與在臨滄本地就醫(yī)一致。例如，臨滄參保人小李在昆明的三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，費用結(jié)算時，起付標準為 60 元，若小李為在職職工，支付比例為 50%，按照相應規(guī)則計算報銷金額 。
2025 年云南臨滄門診共濟賬戶在結(jié)算時，參保人要先做好定點機構(gòu)確認和醫(yī)保憑證準備，就醫(yī)購藥時按流程出示憑證結(jié)算，注意起付標準、支付比例和最高支付限額等規(guī)定，異地就醫(yī)提前備案，就能順利享受門診共濟保障待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。