《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（填寫準(zhǔn)確需醫(yī)院審核蓋章原件 1 份）、相關(guān)病歷資料或檢查檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明。
在 2025 年福建龍巖辦理門特，通常需要準(zhǔn)備上述兩類主要材料。其中，病歷資料等用于證明患者所患疾病符合門特病種范疇，《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》則是申請(qǐng)流程中的必備表單 。以下為詳細(xì)介紹：
一、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 獲取方式：可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。申請(qǐng)表也可從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦或醫(yī)保服務(wù)站獲取。
- 填寫要求：需填寫準(zhǔn)確，且要有醫(yī)院審核蓋章。若填寫不清晰，需提供相關(guān)病歷資料佐證。特別注意，省外就醫(yī)若無(wú)法提供該申請(qǐng)表，可提供診斷證明書、出院記錄等材料通過(guò)承諾制辦理；市外就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法提供，也可用書面承諾替代。
二、相關(guān)病歷資料或檢查檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明
- 病歷資料：涵蓋門診病歷、住院病歷等，詳細(xì)記錄患者的病情發(fā)展、診療過(guò)程等信息。例如，住院病歷中應(yīng)包含入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等內(nèi)容，這些資料能全面反映患者的疾病狀況。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告：不同病種對(duì)應(yīng)不同的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。如乙肝、丙肝感染，需要病原血清學(xué)檢查報(bào)告，像乙肝兩對(duì)半、抗 HBC - IgM 等，以及 HBV - DNA 測(cè)定、HCV - RNA 測(cè)定報(bào)告；肝功能生化指標(biāo)檢查報(bào)告，如 ALT、AST、總膽紅素等指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果；還可能需要影像學(xué)檢查報(bào)告，像腹部超聲檢查、CT 或 MRI 報(bào)告；部分情況需病理學(xué)檢查報(bào)告，如肝組織穿刺活檢報(bào)告等 。
- 疾病診斷證明：由經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的二級(jí)（含二級(jí)）以上綜合性醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的主治（含主治）以上醫(yī)師開具，明確患者所患疾病名稱、診斷時(shí)間等關(guān)鍵信息。
辦理門特時(shí)，務(wù)必確保材料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，按照規(guī)定流程提交申請(qǐng)，以順利獲得門診特殊病種待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
