62種，職工醫(yī)保報(bào)銷70%，居民醫(yī)保報(bào)銷60%。
2025年，四川遂寧的門診特殊疾病（門特）和門診慢性病（門慢）統(tǒng)一規(guī)范為門診慢特病，將62種疾病納入保障范圍，參保人員經(jīng)認(rèn)定后可享受相應(yīng)的門診費(fèi)用報(bào)銷待遇 。此項(xiàng)政策旨在減輕患有長(zhǎng)期、慢性、重癥疾病的參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障水平。認(rèn)定工作遵循省級(jí)統(tǒng)一的病種及認(rèn)定依據(jù)，并結(jié)合遂寧市實(shí)際執(zhí)行，確保了政策的規(guī)范性和可操作性。參保人員需在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，通過后按規(guī)定享受待遇。
一、 病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種數(shù)量與分類 根據(jù)最新政策，遂寧市將62種疾病納入門診慢特病保障范圍 。這些病種涵蓋了常見的慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┖筒糠种卮蠹膊。ㄈ鐞盒阅[瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等），旨在滿足不同參保人員的醫(yī)療需求。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)門診慢特病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定材料和復(fù)審周期等，均按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》執(zhí)行 。這確保了全省范圍內(nèi)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，避免了地區(qū)差異帶來的不公平。參保人員所患疾病必須符合該文件中規(guī)定的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)和條件。
- 主要病種示例 雖然具體62種病種的完整名錄需查詢官方文件，但通常包括：
- 慢性病：如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
- 重大疾病：如惡性腫瘤的門診放化療、器官移植術(shù)后的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等。
- 精神類疾病：如精神分裂癥、 bipolar disorder等。
二、 認(rèn)定流程與申請(qǐng)材料
申請(qǐng)地點(diǎn) 參保人員需向其參保地的認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng) 。目前，遂寧市已將門診特殊疾病的認(rèn)定權(quán)限下沉至全市符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人可直接在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，簡(jiǎn)化了流程 。申請(qǐng)認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需為二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
申請(qǐng)流程 認(rèn)定流程通常包括申請(qǐng)、受理、審核和確認(rèn)四個(gè)步驟 。參保人提交完整材料后，由認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，對(duì)符合認(rèn)定條件的，納入門診慢特病保障范圍 。
- 所需材料 申請(qǐng)認(rèn)定需提供以下材料：
- 社?？?/strong>、醫(yī)保電子憑證或有效身份證件；
- 《遂寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定信息表》或《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》;
- 符合門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料、檢查報(bào)告、病情診斷證明書等，且出具資料的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不低于規(guī)定要求 。
三、 待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
報(bào)銷比例 不同參保類型享受不同的報(bào)銷比例。根據(jù)最新信息，門特參保居民的報(bào)銷比例為60%，職工的報(bào)銷比例為70% 。對(duì)于在職和退休人員，報(bào)銷比例可能存在進(jìn)一步區(qū)分，退休人員比例通常更高 。
年度支付限額 除了報(bào)銷比例，政策還設(shè)定了年度最高支付限額，即醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)年度內(nèi)為參保人支付的最高金額。
- 職工醫(yī)保：每個(gè)門診慢病病種年度報(bào)銷限額為1800元，每增加一個(gè)病種增加200元，年度總限額為2200元 。
- 居民醫(yī)保：每個(gè)門診慢病病種年度報(bào)銷限額為1000元，每增加一個(gè)病種也相應(yīng)增加 。
待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
項(xiàng)目
職工醫(yī)保
居民醫(yī)保
報(bào)銷比例
70% (門特)
60% (門特) | | 年度支付限額 (單病種) | 1800元 (門慢) | 1000元 (門慢) | | 認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | | 認(rèn)定依據(jù) | 《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》 | 《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》 |
2025年，四川遂寧的門診慢特病政策在病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇保障上均進(jìn)行了規(guī)范和優(yōu)化。通過將62種疾病納入保障、統(tǒng)一執(zhí)行省級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、明確報(bào)銷比例和支付限額，并將認(rèn)定權(quán)限下沉至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，極大地便利了參保群眾，有效減輕了其長(zhǎng)期門診醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的不斷完善和進(jìn)步。