12類基礎(chǔ)材料+5類專項材料
在2025年甘肅平?jīng)?/strong>申請門診特殊疾病（簡稱門特病）需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療文書、申請表格三大類核心材料，具體根據(jù)病種類型、參保身份和醫(yī)療機構(gòu)等級差異有所區(qū)分，部分慢性病和重大疾病還需額外提交近期檢查報告或既往治療記錄。
一、基礎(chǔ)申請材料
身份與參保證明
- 申請人身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 社保卡或醫(yī)保電子憑證截圖
- 參保憑證（單位職工需加蓋公章，城鄉(xiāng)居民提供繳費記錄）
疾病診斷與治療材料
- 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需注明ICD-10編碼）
- 住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）
- 門診病歷或長期處方（近6個月內(nèi)連續(xù)治療記錄）
申請與審核表格
- 《甘肅省門特病申請表》（一式三份，需主治醫(yī)師簽字并醫(yī)院蓋章）
- 《個人承諾書》（確認(rèn)材料真實性）
表：基礎(chǔ)材料適用范圍對比
| 材料類型 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 異地參保 |
|---|---|---|---|
| 身份證明 | 必需 | 必需 | 必需+居住證 |
| 近期住院病歷 | 重大病必需 | 慢性病可選 | 必需 |
| 醫(yī)院蓋章申請表 | 必需 | 必需 | 需參保地備案 |
二、專項病種附加材料
慢性病類（如高血壓、糖尿病）
- 連續(xù)3個月的門診用藥記錄
- 靶器官損害報告（如心電圖、尿微量蛋白檢測）
- 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)出具的健康管理檔案（居民醫(yī)保需提供）
腫瘤類疾病
- 病理活檢報告或基因檢測單
- 放化療方案（需腫瘤科主任簽字）
- 影像學(xué)檢查（CT/MRI原始片及報告）
精神類疾病
- 精神?？漆t(yī)院出具的等級評定證明
- 近5年的住院或隨訪記錄
- 監(jiān)護人身份證及關(guān)系證明（限無行為能力者）
表：專項材料時效要求
| 病種類別 | 材料有效期 | 特殊要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 3個月內(nèi) | 需提供病理編號 |
| 器官移植術(shù)后 | 術(shù)后1年內(nèi) | 抗排異藥物處方 |
| 血液透析 | 每季度更新 | 血管通路評估報告 |
三、特殊人群補充材料
老年人（≥65歲）
- 老年健康評估表（社區(qū)醫(yī)院蓋章）
- 跌倒風(fēng)險評估（申請骨關(guān)節(jié)病需提供）
殘疾人
- 殘疾證復(fù)印件（注明殘疾類型及等級）
- 康復(fù)訓(xùn)練計劃（申請康復(fù)治療需提供）
低收入群體
- 低保證明或特困供養(yǎng)證
- 醫(yī)療救助申請表（民政部門蓋章）
在2025年甘肅平?jīng)?/strong>申請門特病需嚴(yán)格遵循材料清單要求，基礎(chǔ)材料確保參保身份和疾病診斷真實有效，專項材料針對病種特性提供醫(yī)學(xué)證據(jù)，特殊人群可憑補充證明享受簡化流程或額外補貼，建議提前通過平?jīng)鲠t(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線確認(rèn)最新政策細(xì)節(jié)。
