每周2-4次，年度限額內(nèi)按實際治療次數(shù)結(jié)算
2025年甘肅省張掖市將血液透析、腹膜透析等治療納入門診特殊病種范圍，執(zhí)行全省統(tǒng)一的次數(shù)計算與報銷規(guī)則。參保人員可根據(jù)病情需要，在年度支付限額內(nèi)按實際發(fā)生次數(shù)結(jié)算，超出限額部分需自費。
一、政策適用范圍與病種分類
- 適用對象：參加張掖市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保，且經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診為終末期腎?。蚨景Y）的患者。
- 病種類型：
- 血液透析：每周2-4次，單次治療時長4小時。
- 腹膜透析：每日3-5次，需長期居家操作。
| 對比項 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 單次報銷比例 | 90% | 80% |
| 年度限額（元） | 80,000 | 60,000 |
| 異地治療報銷降幅 | 5% | 10% |
二、透析次數(shù)計算規(guī)則
- 基礎(chǔ)次數(shù)核定：
- 血液透析按每月≤13次核定（每周3次標(biāo)準(zhǔn)），腹膜透析按每月≤150袋透析液核定。
- 超頻次治療需提交醫(yī)院病情說明，經(jīng)醫(yī)保部門審批后可提高限額。
- 跨年度結(jié)算：
每年12月31日為結(jié)算截止日，未使用次數(shù)不跨年累計。
三、費用報銷與結(jié)算機制
- 直接結(jié)算流程：
- 在定點醫(yī)院透析后，憑醫(yī)?？▽崟r結(jié)算，個人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：備案后可在全國聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，報銷比例降低5%-10%。
- 材料申報要求：
首次申請需提供確診病歷、檢查報告、醫(yī)保卡復(fù)印件，15個工作日內(nèi)完成審批。
四、特殊情形處理
- 并發(fā)癥關(guān)聯(lián)治療：因透析導(dǎo)致的貧血、高血壓等并發(fā)癥用藥，納入年度總限額合并計算。
- 臨時性調(diào)整：
突發(fā)感染或手術(shù)需暫停透析時，可申請限額保留，最長延期3個月。
2025年張掖市通過精準(zhǔn)次數(shù)核定與動態(tài)限額管理，保障透析患者治療連續(xù)性。建議患者優(yōu)先選擇本地定點機構(gòu)治療以降低自付成本，同時關(guān)注年度限額使用進(jìn)度，避免因超額中斷治療。病情變化時及時與醫(yī)保部門溝通，確保待遇無縫銜接。
