52種。
2025年，海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種共計52種 。這些病種在瓊中縣同樣適用，符合條件的參保人員在門診進(jìn)行特定治療（包含部分需在門診進(jìn)行的手術(shù)或操作）時，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，享受相應(yīng)的門診報銷待遇。特殊病種的認(rèn)定需在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，其管理遵循省級統(tǒng)一的政策規(guī)定。
一、 海南省門診慢性特殊疾病病種分類與管理
海南省將門診慢性特殊疾病分為兩類進(jìn)行管理，以適應(yīng)不同疾病的治療需求和費(fèi)用特點(diǎn)。這種分類管理是全省統(tǒng)一的政策框架，瓊中縣嚴(yán)格遵照執(zhí)行。
一類病種 一類病種通常指那些病情嚴(yán)重、治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高昂且主要依賴門診治療的疾病。這類病種有明確的年度定額支付標(biāo)準(zhǔn)，超出定額部分可能需要患者自付或按特定規(guī)則結(jié)算。常見的一類病種包括各種惡性腫瘤的門診治療（如化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等）、慢性腎功能衰竭的門診透析治療、器官移植術(shù)后的抗排異治療、腦癱、地中海貧血、帕金森病等。對于這些病種，相關(guān)的門診手術(shù)或操作（如腫瘤介入治療、造瘺管維護(hù)等）若屬于治療必需，通常也包含在報銷范圍內(nèi)。
二類病種 二類病種指那些需要長期門診治療、有一定醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的慢性疾病。與一類病種不同，二類病種不單設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，與普通門診費(fèi)用合并計算，按基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定（如起付線、報銷比例）進(jìn)行報銷 。這使得管理更為靈活。二類病種范圍廣泛，例如高血壓、糖尿病（“兩病”用藥有專項(xiàng)保障）、冠心病、支氣管哮喘、慢性肝炎（活動期）、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病等 。
- 病種目錄與動態(tài)調(diào)整 海南省的門診慢性特殊疾病病種目錄由省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定和發(fā)布，并建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制 。近年來，病種數(shù)量已從早期的幾十種擴(kuò)大到目前的52種，旨在將更多對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的慢特病納入保障 。具體的病種名單、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)（定額）和享受期限，均以海南省醫(yī)療保障局發(fā)布的官方文件為準(zhǔn)。
以下表格對比了海南省門診慢性特殊疾病兩類病種的主要區(qū)別：
對比項(xiàng) | 一類門診特殊疾病 | 二類門診特殊疾病 |
|---|---|---|
管理方式 | 單設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)（定額管理） | 不單設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用合并計入普通門診統(tǒng)籌 |
報銷規(guī)則 | 在年度定額內(nèi)按比例報銷，超定額部分可能需自付或按其他規(guī)則結(jié)算 | 發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，與普通門診費(fèi)用合并，按門診統(tǒng)籌的起付線、報銷比例等規(guī)定結(jié)算 |
典型病種 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異、腦癱、地中海貧血 | 高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管哮喘、慢性肝炎、甲狀腺疾病、銀屑病、多發(fā)性硬化癥 |
費(fèi)用特點(diǎn) | 病情嚴(yán)重，治療費(fèi)用通常非常高昂 | 需長期治療，有一定費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但相對一類病種較低 |
政策目的 | 重點(diǎn)保障重大、高額費(fèi)用的慢特病患者，減輕其災(zāi)難性支出風(fēng)險 | 擴(kuò)大慢特病保障覆蓋面，減輕更多慢性病患者的日常門診負(fù)擔(dān) |
二、 瓊中縣參保人員待遇與申請
瓊中縣的城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民等基本醫(yī)療保險參保人員，均可根據(jù)省級統(tǒng)一政策享受門診特殊疾病待遇 。關(guān)鍵在于準(zhǔn)確理解和申請。
申請與認(rèn)定 參保人員需先進(jìn)行病種認(rèn)定。這通常需要向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，由具有認(rèn)定資格的醫(yī)師根據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》進(jìn)行審核，并提交相關(guān)病歷資料 。認(rèn)定通過后，方可享受相應(yīng)待遇。
待遇享受 在瓊中縣或省內(nèi)外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合規(guī)定的門診治療時，參保人只需支付個人負(fù)擔(dān)部分，其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。對于需要在門診進(jìn)行的手術(shù)或特殊操作，只要屬于已認(rèn)定的特殊病種治療方案內(nèi)且符合醫(yī)?！叭竽夸洝保ㄋ幤?、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施），其費(fèi)用即可按規(guī)定報銷。
跨省結(jié)算 海南省已推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，部分門診特殊疾病病種已實(shí)現(xiàn)跨省直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，這為在瓊中居住的“候鳥”人群等提供了便利 。
2025年在海南瓊中，共有52種疾病被納入基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病保障范圍。這些病種分為兩類進(jìn)行管理，一類實(shí)行定額結(jié)算，二類費(fèi)用并入普通門診統(tǒng)籌結(jié)算。瓊中縣的參保人員，無論是進(jìn)行長期藥物治療還是必要的門診手術(shù)，只要所患疾病屬于省級公布的特殊病種目錄，并通過正規(guī)途徑完成認(rèn)定，其符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用均可獲得醫(yī)保報銷，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具體病種名單和最新政策細(xì)節(jié)，建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或訪問海南省醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站獲取權(quán)威信息。