長期有效，部分病種需定期復(fù)審。
2025年，新疆維吾爾自治區(qū)的門診特殊病種（通常與門診慢性病合并為“慢特病”）申報遵循統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，旨在為符合條件的參保人員提供門診治療費用的醫(yī)療保障。申報的核心在于通過具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)學(xué)認(rèn)定，確認(rèn)參保人所患疾病符合自治區(qū)規(guī)定的病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。整個流程強調(diào)便利性，部分地區(qū)已實現(xiàn)“即申即享”，參保人需準(zhǔn)備詳實的病史資料（如住院病歷、檢查檢驗報告單等），經(jīng)專家鑒定通過后，即可享受相應(yīng)的門診待遇，其費用在基金支付限額內(nèi)按規(guī)定報銷比例結(jié)算。政策持續(xù)優(yōu)化，逐步簡化申報材料，提升服務(wù)效率。
（一） 申報條件與病種范圍
- 參保身份要求：申報人必須是參加新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員 。非參保人員無法申請。
- 病種范圍：所申請的疾病必須在《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》內(nèi) 。該目錄由自治區(qū)統(tǒng)一制定，但各統(tǒng)籌地區(qū)（如烏魯木齊市、兵團各師等）會在此基礎(chǔ)上，結(jié)合本地基金承受能力等因素，自行確定具體執(zhí)行的病種 。常見病種包括惡性腫瘤、腎功能衰竭（含腎透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、耐藥性結(jié)核病等 。
- 醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：申請人必須持有能夠證明其病情的醫(yī)學(xué)資料，并符合自治區(qū)發(fā)布的具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)通常要求提供近一年的病史資料，對于病史較長者，需提供近半年的相關(guān)檢查和治療用藥記錄 。能夠通過門診病歷和檢查檢驗報告證明病情且符合標(biāo)準(zhǔn)的，不再強制要求提供住院病歷 。
（二） 申報流程與所需材料
- 選擇定點機構(gòu)：參保人需前往具有門診特殊慢性病診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)申辦 。這些機構(gòu)通常為二級及以上醫(yī)院。
- 領(lǐng)取與填寫表格：在醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取《基本醫(yī)療保險參保人員門診特殊慢性病診斷報告單》（或類似名稱的申請表） ，并按要求填寫個人信息。
- 準(zhǔn)備申報材料：通常需要準(zhǔn)備以下材料：
- 有效的身份證明（社會保障卡、身份證或醫(yī)保電子憑證）。
- 詳盡的既往病史資料，包括住院病歷、門診病歷、各項檢查（如化驗、影像）和檢驗報告單的復(fù)印件 。
- 近期一寸照片若干張（具體數(shù)量依當(dāng)?shù)匾螅?/li>
- 如使用外院資料，可能需要簽署個人承諾書 。
- 提交與初審：在規(guī)定時間內(nèi)，將填寫好的申請表和所有材料提交給醫(yī)療機構(gòu)的指定部門進行初審 。
專家鑒定：由醫(yī)療機構(gòu)組織的認(rèn)定專家對照自治區(qū)發(fā)布的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進行醫(yī)學(xué)鑒定 。對于惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植等急重病種，部分地區(qū)開通了“綠色通道”，實行特事特辦 。 6. 結(jié)果上傳與生效：鑒定通過后，由醫(yī)療機構(gòu)將參保人員的姓名、認(rèn)定的病種、認(rèn)定時間及認(rèn)定專家等信息按規(guī)定上傳至自治區(qū)醫(yī)療保障信息系統(tǒng) 。待遇通常從認(rèn)定通過之日起生效，部分地區(qū)已實現(xiàn)“即申即享” 。
（三） 待遇享受與支付政策
- 有效期與復(fù)審：大部分門診慢特病的認(rèn)定結(jié)果為長期有效。但對于部分需要動態(tài)觀察病情的病種，可能需要定期復(fù)審以確認(rèn)是否繼續(xù)符合待遇享受條件。
- 支付限額與報銷：門診慢特病的治療費用在基金支付限額內(nèi)按規(guī)定比例報銷 。值得注意的是，門診特慢病限額、特殊藥品門診保障限額、日間手術(shù)限額共用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額 。居民醫(yī)保的基金年度最高支付限額能力較強 。
- 報銷比例：特殊疾病的報銷比例通常比普通門診慢性病更高，例如在烏魯木齊市，前者比后者高10% 。不同統(tǒng)籌地區(qū)和不同參保類型（職工/居民）的具體比例和限額存在差異。
對比項目 | 職工基本醫(yī)療保險 | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 | 備注 |
|---|---|---|---|
病種確定 | 在自治區(qū)目錄內(nèi)，由各統(tǒng)籌區(qū)選定 | 在自治區(qū)目錄內(nèi)，由各統(tǒng)籌區(qū)選定 | 病種范圍可能不同 |
門檻費 | 烏魯木齊市等地區(qū)未設(shè)置 | 烏魯木齊市等地區(qū)未設(shè)置 | 具體看當(dāng)?shù)卣?/p> |
報銷比例 | 較高，特殊疾病比慢性病高10% | 相對較低，實施差異化策略 | 職工醫(yī)保普遍更高 |
支付限額 | 與特殊藥品等共用年度統(tǒng)籌基金限額 | 有年度支付限額，如部分居民1000元/年 | 具體限額各統(tǒng)籌區(qū)不同 |
基金年度最高支付 | 較高 | 較高，如兵團可達20萬元 | 保障能力均較強 |
2025年新疆的門診特殊病種申報政策體現(xiàn)了規(guī)范化、便利化和人性化的趨勢。通過統(tǒng)一的病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保了政策的公平性；通過簡化材料要求、推行“即申即享”和開通“綠色通道”，極大提升了參保人員的服務(wù)體驗。待遇保障方面，將門診特慢病、特殊藥品等限額與醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度限額共用，優(yōu)化了基金使用效率。整體而言，該政策體系旨在有效減輕患有惡性腫瘤、腎功能衰竭等長期、重特大疾病患者的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，是基本醫(yī)療保險制度的重要補充。