70%
45種
不設起付線

山西呂梁特需門診醫(yī)保報銷政策覆蓋范圍廣、待遇優(yōu)厚，重點保障慢性病和特殊疾病患者的門診醫(yī)療需求。參保人員可享受直接結(jié)算、按比例報銷、年度限額管理等政策，具體執(zhí)行標準因醫(yī)療機構(gòu)級別和病種類型有所差異。

一、 政策覆蓋范圍

1. 病種類型

   • 非限額門診慢性病：包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神疾病共5種，年度報銷無金額限制。
   • 限額門診慢性病：涵蓋冠心病、高血壓3級、癲癇等40種疾病，按病種設定年度支付限額，如高血壓年度最高報銷260元，Ⅰ型糖尿病480元，其他類型糖尿病360元。

2. 適用人群

   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員均可享受，報銷比例統(tǒng)一為70%。

二、 報銷標準與流程

1. 報銷比例與限額

   項目	非限額病種	限額病種
   報銷比例	70%	70%（乙類藥自付10%）
   年度限額	無上限	按病種設定（如260元）
   起付線	無	無

2. 報銷流程

   • 本地就醫(yī)：持社保卡在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動扣除醫(yī)保報銷部分。
   • 異地就醫(yī)：需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交門診收費票據(jù)、費用明細、處方等材料，出院后三個月內(nèi)申請手工報銷。

三、 特殊政策與注意事項

1. 乙類藥品自付規(guī)則

   使用乙類藥品時，需先自付10%，剩余部分按70%報銷。

2. 多病種疊加報銷

   參保人員最多可選擇3種門診慢特病，每增加1種病種，年度限額增加300元。

3. 動態(tài)調(diào)整機制

   政策自2023年7月1日起實施，報銷比例和病種范圍將根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況定期優(yōu)化。

山西呂梁通過統(tǒng)一報銷比例、簡化結(jié)算流程、擴大病種覆蓋，顯著提升了特需門診保障水平?；颊咝枳⒁?strong>保留醫(yī)療票據(jù)、及時提交材料，并關(guān)注年度限額使用情況，以最大化享受醫(yī)保權(quán)益。