68種
甘肅天水特需門診病種，即門診慢性特殊疾病病種，自2025年開始，由原有的26種增加到了68種，以滿足更多參保人員的醫(yī)療需求。
一、特需門診病種的認(rèn)定和辦理
1. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)
參保人員罹患門診慢特病需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診，申辦及認(rèn)定由具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
2. 辦理流程
2023年9月起，門診慢特病首次申請認(rèn)定下沉至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“一站式”辦結(jié)，實(shí)現(xiàn)了參保人員門診慢特病認(rèn)定“零跑路”。
3. 所需材料
- 首次認(rèn)定：需要提供《天水市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、身份證復(fù)印件、住院病歷首頁（器官移植與心腦血管介入術(shù)患者需提供手術(shù)記錄單）、出院小結(jié)或門診診斷資料。
- 變更診療計(jì)劃：需要提供《天水市門診慢特病診療計(jì)劃變更表》、原認(rèn)定表原件、相關(guān)指標(biāo)檢查化驗(yàn)報(bào)告單和身份證復(fù)印件。
- 病種變更：需要提供《天水市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、原認(rèn)定表原件、身份證復(fù)印件、住院病歷首頁（器官移植與心腦血管介入術(shù)患者需提供手術(shù)記錄單）、出院小結(jié)或門診診斷資料。
- 診療機(jī)構(gòu)變更：需要提供《天水市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》和原申請表原件。
二、特需門診病種的報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)的門診慢特病病種，辦理了審核備案手續(xù)后，符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例進(jìn)行報(bào)銷。在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的費(fèi)用，退休人員報(bào)銷比例為80%、在職職工報(bào)銷比例為75%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門診慢特病費(fèi)用報(bào)銷沒有起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為70%。
2. 報(bào)銷限額
- 職工醫(yī)保：門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)累加。申報(bào)兩種門診慢特病病種的參保人員，統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為：兩個(gè)病種中最高的限額與定額（500元）之和。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：Ⅰ類疾病中尿毒癥透析治療(腎衰竭透析治療)年度內(nèi)最高可報(bào)銷6萬元，其他疾病最高可報(bào)銷2萬元；Ⅱ類疾病中苯丙酮尿癥兒童最高可報(bào)銷1.4萬元，其他疾病年度內(nèi)最高可報(bào)銷1萬元；Ⅲ類一年內(nèi)最多可報(bào)銷3千元；Ⅳ類疾病一年內(nèi)最多可報(bào)銷2千元。
三、特需門診病種的就醫(yī)購藥
1. 就醫(yī)購藥地點(diǎn)
門診慢特病患者經(jīng)病種認(rèn)定后，可持醫(yī)保電子憑證（或社會(huì)保障卡、身份證）在市內(nèi)任意一家具有診療能力的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，“一站式”結(jié)算。精神類疾病必須在精神類疾病?？漆t(yī)院或二級乙等以上綜合醫(yī)院精神病?？崎T診就醫(yī)購藥。
2. 異地就醫(yī)
在市域外購藥且辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，如果就診醫(yī)院開通直報(bào)業(yè)務(wù)，出院時(shí)“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)；未開通直報(bào)業(yè)務(wù)或未實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算的，持相關(guān)資料回戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理報(bào)銷手續(xù)。
四、特需門診病種的目錄
1. 病種范圍
天水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄包括68種疾病，具體病種名稱和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)詳見下表：
| 類別 | 病種名稱 | 年度最高支付限額（元） |
|---|---|---|
| Ⅰ類 | 尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療） | 60000 |
| 其他疾病 | 20000 | |
| Ⅱ類 | 苯丙酮尿癥兒童 | 14000 |
| 其他疾病 | 10000 | |
| Ⅲ類 | 3000 | |
| Ⅳ類 | 2000 |
2. 新舊病種銜接
職工和城鄉(xiāng)居民在2024年12月31日前已經(jīng)認(rèn)定的門診慢特病病種，按以下政策執(zhí)行：
- 屬于本次明確病種范圍內(nèi)（Ⅰ類和Ⅱ類）且未到復(fù)審期限的病種，不再重新申辦，病種復(fù)審期限、待遇享受期從2025年1月起重新計(jì)算。
- 對已通過以下原病種認(rèn)定的參保人員，自2025年1月1日起，按照對應(yīng)的新病種享受待遇。
五、其他相關(guān)政策
1. 國家談判藥品的分類和報(bào)銷政策
2023年藥品目錄談判藥品和競價(jià)藥品共430種，其中，納入單獨(dú)支付管理177種，按照常規(guī)乙類管理253種。對原納入我省單獨(dú)支付管理，后轉(zhuǎn)入常規(guī)目錄的藥品，繼續(xù)按原談判藥品單獨(dú)支付待遇執(zhí)行。
2. 門診共濟(jì)政策
門診共濟(jì)有兩重含義：統(tǒng)籌共濟(jì)、賬戶共濟(jì)。其中，統(tǒng)籌共濟(jì)指的是對參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷；賬戶共濟(jì)是指參保職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可由“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”等近親屬共濟(jì)使用。
通過以上政策，甘肅天水市為參保人員提供了全面的門診慢特病醫(yī)療保障，確保了患者能夠得到及時(shí)、有效的治療。