云南省門(mén)特病保障覆蓋53種病種，跨省直接結(jié)算覆蓋10個(gè)病種，年度最高支付限額達(dá)30萬(wàn)元。
2025年云南省門(mén)診特殊?。ㄩT(mén)特病）費(fèi)用結(jié)算方式以直接結(jié)算為主、手工報(bào)銷(xiāo)為輔，覆蓋53種慢性病及特殊病，跨省直接結(jié)算病種增至10種，參保人需通過(guò)異地就醫(yī)備案后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。結(jié)算時(shí)按參保地政策報(bào)銷(xiāo)，年度最高支付限額與住院合并計(jì)算，部分特殊病種如慢性腎功能衰竭年度限額達(dá)30萬(wàn)元。
（一）門(mén)特病直接結(jié)算流程
- 待遇資格認(rèn)定
參保人需在參保地醫(yī)保部門(mén)完成門(mén)特病種資格認(rèn)定，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP可查詢(xún)認(rèn)定結(jié)果。 - 異地就醫(yī)備案
跨省就醫(yī)前需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、參保地醫(yī)保窗口或電話完成備案，備案長(zhǎng)期有效。 - 就醫(yī)與結(jié)算
在開(kāi)通門(mén)特病種的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)范圍包括藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用耗材，起付線和報(bào)銷(xiāo)比例按參保地政策執(zhí)行。
（二）報(bào)銷(xiāo)比例與限額標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保
- 特殊病：無(wú)起付線，慢性腎功能衰竭、重性精神病報(bào)銷(xiāo)比例為90%，其余病種在職80%、退休85%，年度限額與住院合并計(jì)算，最高30萬(wàn)元。
- 慢性病：?jiǎn)尾》N年度限額2500元，每增加一病種增加1000元，最高5000元，起付線300元（70歲以上150元），報(bào)銷(xiāo)比例在職80%、退休85%。
居民醫(yī)保
- 特殊病：起付線150元（脫貧人口75元），鄉(xiāng)級(jí)70%、縣級(jí)60%、市級(jí)及省外50%報(bào)銷(xiāo)，年度限額1200-3000元/病種，脫貧人口比例提高5%。
- 慢性病：與特殊病共用年度限額，結(jié)算時(shí)按就醫(yī)等級(jí)區(qū)分比例。
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 特殊病0元，慢性病300元 | 特殊病150元（脫貧人口75元） |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 特殊病80%-90%，慢性病80%-85% | 特殊病50%-70%，慢性病同特殊病 |
| 年度限額 | 單病種最高30萬(wàn)元 | 單病種1200-3000元 |
（三）跨省結(jié)算注意事項(xiàng)
- 病種范圍限制
跨省直接結(jié)算僅支持高血壓、糖尿病等10種病種，其他43種需全額墊付后回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。 - 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
優(yōu)先選擇標(biāo)注“開(kāi)通”的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”查詢(xún)機(jī)構(gòu)狀態(tài)（“內(nèi)部測(cè)試”機(jī)構(gòu)暫不可用）。 - 結(jié)算失敗處理
若因系統(tǒng)故障或機(jī)構(gòu)未開(kāi)通導(dǎo)致無(wú)法直接結(jié)算，需保留票據(jù)6個(gè)月內(nèi)回參保地醫(yī)保中心提交材料申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
（四）特殊政策與支持
- 脫貧人口傾斜
起付線減半，報(bào)銷(xiāo)比例額外提高5%，如居民醫(yī)保特殊病省外就醫(yī)達(dá)55%。 - 耗材與藥品覆蓋
納入《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付目錄（2025版）》的耗材按比例報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)藥品自付比例不超過(guò)10%。
云南省通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、優(yōu)化結(jié)算流程及強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)，顯著提升門(mén)特病患者就醫(yī)便利性，但仍需注意病種與機(jī)構(gòu)匹配度，確保待遇精準(zhǔn)落實(shí)。參保人可通過(guò)“云南醫(yī)?！惫娞?hào)實(shí)時(shí)查詢(xún)政策更新及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)。