58種病種，醫(yī)院直辦，職工醫(yī)保報銷90%，居民醫(yī)保最高80%
2025年新疆門診特殊病種（門特） 申報需符合病種范圍、材料要求、流程規(guī)范三大核心條件，覆蓋58種慢性病，支持線上線下雙通道辦理，職工與居民醫(yī)保報銷比例差異化設(shè)置，并實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
一、病種范圍與分類管理
病種目錄
全區(qū)統(tǒng)一納入58種門診慢特病，包含高血壓（二期以上）、糖尿病合并并發(fā)癥、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、冠心病、慢性肝炎、癲癇等，涵蓋國家基礎(chǔ)目錄及地方增補(bǔ)病種。分類限額標(biāo)準(zhǔn)
病種類型 職工醫(yī)保限額 居民醫(yī)保限額 特殊說明 有限額病種（如高血壓） 單獨(dú)設(shè)限（精神病1500元/年） 高血壓2400元/年，糖尿病3500元/年 按年度累計，超限額自付 無限額病種（如惡性腫瘤） 與住院合并計算（最高30萬元） 與住院合并計算（最高30萬元） 無單獨(dú)限額，納入年度總報銷額度
二、申報材料與參保要求
必備材料清單
- 基礎(chǔ)材料：本人身份證、醫(yī)保電子憑證（或?qū)嶓w醫(yī)?？ǎ?、近期1寸白底免冠彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張）、《門診特殊疾病申請表》（需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
- 病種專項材料：
- 糖尿病：近6個月內(nèi)空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測結(jié)果、并發(fā)癥檢查單；
- 高血壓：動態(tài)血壓監(jiān)測報告（含不同日3次測量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)；
- 惡性腫瘤：病理診斷報告、放化療方案、基因檢測報告（2025年新增要求）。
參保條件
- 已參加新疆職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；
- 連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年以上；
- 異地參保人員需完成異地就醫(yī)備案，方可在新疆申請門特待遇。
三、申報流程與辦理渠道
線上辦理（推薦）
- 路徑：登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP→服務(wù)大廳→“門特申請”→上傳材料（診斷證明、檢查報告需帶醫(yī)院電子簽章）；
- 審核：系統(tǒng)AI預(yù)審（1-3個工作日）→專家評審（15個工作日內(nèi)完成）→短信通知結(jié)果；
- 優(yōu)勢：無需跑腿，支持材料補(bǔ)傳，結(jié)果實(shí)時查詢。
線下辦理（適合老年人及不熟悉線上操作人群）
- 地點(diǎn)：定點(diǎn)醫(yī)院“門特服務(wù)窗口”或縣區(qū)級醫(yī)保服務(wù)中心；
- 流程：提交材料→醫(yī)院初審（?？漆t(yī)生審核診斷）→醫(yī)保局復(fù)核→發(fā)放《門特待遇確認(rèn)單》（3個工作日內(nèi)反饋）；
- 注意：需攜帶原始檢查報告原件，醫(yī)院提供“一站式”協(xié)助錄入服務(wù)。
四、報銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
報銷比例
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%，退休人員無額外傾斜；
- 居民醫(yī)保：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，二級65%，三級50%；尿毒癥透析、惡性腫瘤門診治療等特殊病種報銷比例與住院一致（不設(shè)起付線）。
異地就醫(yī)結(jié)算
- 已備案的異地參保人員，可在新疆定點(diǎn)醫(yī)院使用電子醫(yī)保卡直接結(jié)算，報銷比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；
- 支持全國31個省市異地門特直接報銷，無需回參保地審批。
五、注意事項
- 材料時效：診斷證明、檢查報告需為近6個月內(nèi)出具，且加蓋醫(yī)院公章或電子簽章；
- 定點(diǎn)管理：門特需綁定1-3家定點(diǎn)醫(yī)院，每年12月可變更一次；
- 年度復(fù)審：每年10-11月提交最新檢查報告，連續(xù)2年未復(fù)審自動取消資格；
- 費(fèi)用追溯：審批通過后，可報銷申報前30天的相關(guān)門診費(fèi)用（需提供完整用藥記錄）。
2025年新疆門特病申報通過簡化流程、擴(kuò)大病種覆蓋、優(yōu)化異地結(jié)算等措施，切實(shí)降低慢性病患者門診負(fù)擔(dān)。建議申請人提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或撥打12393醫(yī)保熱線核查材料完整性，確保高效辦理。