2025年江蘇省特殊病種申請(qǐng)周期為15-30個(gè)工作日
江蘇省特殊病種申請(qǐng)需通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，符合條件的參保人員可享受門(mén)診特殊病種待遇，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等20余類疾病，具體流程如下：
（一）申請(qǐng)條件
- 參保資格：需為江蘇省職工醫(yī)保或居民醫(yī)保在保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上。
- 疾病范圍：符合《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種目錄》，包括但不限于糖尿病、高血壓（Ⅲ期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 診斷證明：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的確診病歷、病理報(bào)告或影像學(xué)檢查等客觀依據(jù)。
（二）申請(qǐng)材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證復(fù)印件、醫(yī)保卡、近期免冠照片2張。
- 醫(yī)療材料：疾病診斷證明書(shū)、住院記錄（近3個(gè)月內(nèi)）、門(mén)診病歷（連續(xù)6個(gè)月以上）。
- 輔助材料：部分病種需額外提供器官移植證明、透析治療記錄等專項(xiàng)材料。
表：江蘇省特殊病種申請(qǐng)材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 是否必需 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證、醫(yī)保卡 | 是 | 復(fù)印件需加蓋公章 |
| 醫(yī)療文書(shū) | 診斷證明、病歷 | 是 | 需醫(yī)院蓋章 |
| 專項(xiàng)證明 | 病理報(bào)告、透析記錄 | 視病種而定 | 部分病種必需 |
（三）辦理流程
- 醫(yī)院初審：攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦填寫(xiě)《特殊病種申請(qǐng)表》，醫(yī)生審核后上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。
- 機(jī)構(gòu)復(fù)核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過(guò)短信或醫(yī)保APP通知。
- 待遇生效：審核通過(guò)后，次月1日起享受門(mén)診報(bào)銷比例提高至85%-90%、年度限額提升至10萬(wàn)-50萬(wàn)元等政策。
表：江蘇省特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 病種類型 | 普通門(mén)診報(bào)銷比例 | 特殊病種報(bào)銷比例 | 年度限額（萬(wàn)元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 50%-70% | 90% | 50 |
| 慢性腎衰竭 | 50%-70% | 85% | 30 |
| 糖尿病 | 50%-70% | 80% | 10 |
（四）注意事項(xiàng)
- 時(shí)效要求：材料提交后需在30日內(nèi)完成補(bǔ)正，逾期視為放棄申請(qǐng)。
- 定點(diǎn)變更：每年1月和7月可申請(qǐng)變更治療定點(diǎn)醫(yī)院，變更后次月生效。
- 續(xù)期管理：部分病種（如精神類疾病）需每2年重新提交病情評(píng)估報(bào)告。
江蘇省特殊病種政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大覆蓋范圍、提高保障水平，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，建議申請(qǐng)人提前通過(guò)江蘇醫(yī)保云APP查詢定點(diǎn)醫(yī)院名單及材料模板，確保一次性通過(guò)審核。
