2025年海南瓊中醫(yī)保門診共濟(jì)扣款規(guī)則核心要點(diǎn)
個(gè)人賬戶劃入比例下調(diào)至3%，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分檔（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%-85%），年度封頂線統(tǒng)一為3萬元。
2025年起，海南省實(shí)施的門診共濟(jì)保障機(jī)制通過調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入方式與統(tǒng)籌基金支付規(guī)則，優(yōu)化參保人門診醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)結(jié)構(gòu)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，需先累計(jì)支付起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用，超出部分按報(bào)銷比例由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人賬戶資金可用于支付自付部分。
（一）個(gè)人賬戶扣款規(guī)則調(diào)整
劃入比例變化
在職職工：個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的3%（原為5%）
退休人員：定額劃入（月劃入金額為上年度社平工資的3%）
靈活就業(yè)人員：自主選擇繳費(fèi)基數(shù)的3%或5%劃入個(gè)人賬戶
使用順序與范圍
優(yōu)先使用個(gè)人賬戶余額支付門診費(fèi)用，不足部分由現(xiàn)金或統(tǒng)籌基金承擔(dān)。
個(gè)人賬戶資金可家庭成員共濟(jì)使用，但僅限支付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
| 參保類型 | 個(gè)人賬戶劃入比例/金額 | 年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)） |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 繳費(fèi)基數(shù)的3% | 500元 | 70% |
| 退休人員 | 社平工資的3%（定額） | 300元 | 75% |
| 靈活就業(yè)人員 | 可選3%或5% | 500元 | 60%-70%（按繳費(fèi)比例分檔） |
（二）統(tǒng)籌基金支付規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)
年度內(nèi)累計(jì)自付金額達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，統(tǒng)籌基金按比例支付。
起付標(biāo)準(zhǔn)不跨年度累計(jì)，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金承擔(dān)。
報(bào)銷比例與封頂線
按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分檔：一級及以下70%-85%，二級60%-75%，三級50%-65%。
年度支付限額統(tǒng)一為3萬元，超出部分由大病保險(xiǎn)或自費(fèi)承擔(dān)。
異地就醫(yī)扣款差異
備案后異地就診：按海南本地報(bào)銷比例降低10%執(zhí)行。
未備案異地就診：起付標(biāo)準(zhǔn)提高20%，報(bào)銷比例降低20%。
（三）特殊情形扣款說明
慢性病與特殊門診
納入門診共濟(jì)保障的慢性病（如高血壓、糖尿病），起付標(biāo)準(zhǔn)降低至300元，報(bào)銷比例提高5%-10%。
家庭共濟(jì)賬戶使用
綁定家庭成員后，個(gè)人賬戶資金可支付其門診費(fèi)用，但需符合就診人身份與費(fèi)用合規(guī)性。
費(fèi)用結(jié)算流程
實(shí)時(shí)結(jié)算：在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡直接扣除個(gè)人賬戶余額+統(tǒng)籌基金支付部分。
事后報(bào)銷：非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診需憑票據(jù)至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。
2025年海南門診共濟(jì)保障機(jī)制通過個(gè)人賬戶減量、統(tǒng)籌基金擴(kuò)容，強(qiáng)化了門診費(fèi)用的互助共濟(jì)功能，減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。公眾需關(guān)注起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)規(guī)則與報(bào)銷比例分檔，合理規(guī)劃就醫(yī)選擇，同時(shí)注意異地備案對扣款的影響。政策動(dòng)態(tài)調(diào)整以海南省醫(yī)保局官方發(fā)布為準(zhǔn)。