46種疾病統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，辦理時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日
山西省自2025年1月1日起全面執(zhí)行統(tǒng)一的門診慢特病保障制度，全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障范圍擴(kuò)大至46種疾病，統(tǒng)一準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍，辦理時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日，其中惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定的門診慢特病病種，應(yīng)隨時(shí)受理，及時(shí)辦結(jié)。
一、特殊病種申請(qǐng)基本條件
參保資格要求
- 參加山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員
- 按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，無(wú)欠費(fèi)記錄
- 在山西省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療
疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 必須符合山西省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種范圍
- 需提供二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院診斷證明
- 門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告能夠證明病情
- 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，不再提供住院病歷
申請(qǐng)材料要求
- 身份證明材料：身份證或社?？?、醫(yī)保電子憑證
- 醫(yī)療證明材料：住院病案復(fù)印件（或門診病歷原件）
- 輔助檢查材料：相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告
- 申請(qǐng)表格：填寫完整并經(jīng)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)蓋章的《確認(rèn)表》
二、特殊病種申請(qǐng)流程與標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)受理流程
- 辦理時(shí)間：每月1日—20日正常工作日辦理
- 受理渠道：各醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口或各駐醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站
- 辦理時(shí)限：不超過(guò)20個(gè)工作日
- 特殊病種：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等隨時(shí)受理，及時(shí)辦結(jié)
待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：太原市門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
- 支付比例：符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民基本醫(yī)?；鹬Ц?0%
- 乙類項(xiàng)目：按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付
- 特殊藥品：珠單抗、氟維司群、伊馬替尼、達(dá)沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼6個(gè)藥品，基本醫(yī)保按70%的比例支付
異地就醫(yī)規(guī)定
- 已具備門診慢特病待遇資格的參保人員，需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地門診慢特病備案
- 可通過(guò)線上各辦理渠道上傳備案材料或線下遞交備案材料辦理異地備案
- 選擇外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其特病治療醫(yī)院的，在辦理異地就醫(yī)備案后，持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的診斷證明，到參保區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理業(yè)務(wù)
申請(qǐng)條件對(duì)比表 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工基本醫(yī)保 | 特殊規(guī)定 |
|---|---|---|---|
病種范圍 | 46種門診慢特病 | 45種門診慢特病 | 全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) |
辦理時(shí)限 | 不超過(guò)20個(gè)工作日 | 不超過(guò)20個(gè)工作日 | 特殊病種隨時(shí)受理 |
起付標(biāo)準(zhǔn) | 太原市不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) | 按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定執(zhí)行 | 特殊病種優(yōu)先辦理 |
支付比例 | 基本醫(yī)?；鹬Ц?0% | 按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定執(zhí)行 | 特殊藥品70%支付 |
申請(qǐng)材料 | 二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明 | 二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明 | 特殊病種簡(jiǎn)化材料 |
異地就醫(yī) | 需辦理異地備案 | 需辦理異地備案 | 特殊病種優(yōu)先辦理 |
山西省特殊病種申請(qǐng)政策體現(xiàn)了以人為本的服務(wù)理念，通過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)化流程、提高效率，切實(shí)保障了參保人員的醫(yī)療權(quán)益。政策實(shí)施后，全省46種門診慢特病患者將享受到更加便捷高效的醫(yī)療服務(wù)，特別是惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等重癥患者，將獲得及時(shí)有效的醫(yī)療保障，充分體現(xiàn)了醫(yī)療保障的公平性和可及性，為構(gòu)建健康山西提供了堅(jiān)實(shí)的政策保障。