38種特殊慢性病、20個(gè)工作日辦結(jié)、居民醫(yī)保最高80000元/年、職工醫(yī)保最高100000元/年。
廣西特殊門診（門診特殊慢性?。┥陥?bào)是參保患者享受醫(yī)保門診慢性病待遇的關(guān)鍵流程，2025年申報(bào)延續(xù)病種準(zhǔn)入制，需滿足特定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，提交完整申報(bào)材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過(guò)后，按病種享受年度限額、按比例報(bào)銷的門診費(fèi)用保障，有效減輕長(zhǎng)期慢性病、特殊疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、申報(bào)條件
疾病范圍 廣西特殊門診覆蓋38種門診特殊慢性病，包括冠心病、高血壓（高危組/非高危組）、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴(yán)重精神障礙、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核（活動(dòng)期）、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無(wú)力、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全（非腎透析）、腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、耐藥性結(jié)核病、肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動(dòng)、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）。每種病種均有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分病種需達(dá)到疾病嚴(yán)重程度或治療階段要求。
參保資格 申報(bào)人員須為廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）正常參保繳費(fèi)人員，參保狀態(tài)有效。異地參保人員需在參保地按當(dāng)?shù)卣呱陥?bào)，跨省轉(zhuǎn)移人員廣西區(qū)內(nèi)資格互認(rèn)。
診斷證明 申報(bào)病種需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師出具明確診斷，提供近兩年內(nèi)相關(guān)病史資料（門診/住院病歷、疾病證明書等）及有確診意義的檢查報(bào)告。部分病種（如嚴(yán)重精神障礙、耐藥結(jié)核病等）需特定量表或基因檢測(cè)報(bào)告。
二、申報(bào)材料
- 基礎(chǔ)材料 所有申報(bào)均需提交：
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>（驗(yàn)原件交復(fù)印件，委托辦理需同時(shí)提供代辦人身份證）；
- 《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》原件1份（需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章及醫(yī)師簽字）；
- 近兩年病史資料（含門診病歷、出入院記錄、疾病證明書、手術(shù)記錄等）復(fù)印件1份；
- 確診檢查資料（各病種要求不同，部分為必要材料，帶*號(hào)）復(fù)印件1份。
- 病種專項(xiàng)材料 不同病種需額外提供特異性檢查報(bào)告，例如：
- 冠心病：冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CTA、心電圖陽(yáng)性報(bào)告；
- 糖尿病：兩次靜脈血糖、糖化血紅蛋白；
- 高血壓（高危組）：非同日三次血壓記錄+左室肥大/腎功能不全/糖尿病史/中風(fēng)史等任一；
- 慢性肝炎：乙肝/丙肝標(biāo)志物、病毒DNA/RNA、肝功能、肝臟影像學(xué)等；
- 惡性腫瘤：病理/細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等；
- 嚴(yán)重精神障礙：相應(yīng)精神量表、心理測(cè)驗(yàn)、腦電圖/頭顱CT等；
- 血友病：凝血功能、因子活性、基因檢測(cè)等。
- 異地及年審材料
- 異地就醫(yī)申報(bào)：除基礎(chǔ)材料外，需提供異地就醫(yī)備案證明或轉(zhuǎn)診意見；
- 耐藥結(jié)核病年審：需?？漆t(yī)師繼續(xù)治療意見、最新病歷及疾病證明；
- 特殊藥品年審：需《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用申請(qǐng)表》（定點(diǎn)醫(yī)院簽署意見）。
三、申報(bào)流程
- 申報(bào)途徑
- 本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：材料交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?/strong>，由醫(yī)院上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)；
- 醫(yī)保經(jīng)辦窗口：參保地醫(yī)保服務(wù)大廳提交材料（自治區(qū)本級(jí)為廣西政務(wù)中心醫(yī)保分中心）；
- 網(wǎng)上申報(bào)：登錄“廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳”或“廣西醫(yī)保APP/微信公眾號(hào)”，注冊(cè)后按提示填寫信息、上傳材料。
- 審核與辦結(jié)
- 審核時(shí)限：自系統(tǒng)登記之日起20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)；
- 結(jié)果查詢：通過(guò)手機(jī)短信通知或登錄網(wǎng)上服務(wù)大廳查詢；
- 待遇生效：審核通過(guò)后，即時(shí)享受對(duì)應(yīng)病種門診待遇，住院期間不可同時(shí)享受。
- 變更與年審
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更：每年可申請(qǐng)一次，需提交《變更申請(qǐng)表》、身份證復(fù)印件；
- 自動(dòng)年審：37種慢性?。ú缓退幗Y(jié)核?。?strong>系統(tǒng)自動(dòng)年審，無(wú)需提交材料；
- 耐藥結(jié)核病年審：兩年一周期，需重新提交材料審核；
- 特殊藥品年審：每年12月至次年1月辦理，需定點(diǎn)醫(yī)院意見表。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例 門診特殊慢性病費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度限額以下部分按比例報(bào)銷，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保、在職與退休人員比例不同，具體如下表：
醫(yī)院級(jí)別 | 居民醫(yī)?；鹬Ц?/div> | 個(gè)人負(fù)擔(dān) | 職工醫(yī)保（在職）基金支付 | 個(gè)人負(fù)擔(dān) | 職工醫(yī)保（退休）基金支付 | 個(gè)人負(fù)擔(dān) |
|---|---|---|---|---|---|---|
一級(jí)及以下 | 80% | 20% | 80% | 20% | 85% | 15% |
二級(jí) | 65% | 35% | 75% | 25% | 80% | 20% |
三級(jí) | 50% | 50% | 70% | 30% | 75% | 25% |
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與限額 各病種起付標(biāo)準(zhǔn)（元/人·月）與年度支付限額（元/人·年）如下表（部分高值病種）：
病種 | 居民醫(yī)保起付 | 居民醫(yī)保限額 | 職工醫(yī)保起付 | 職工醫(yī)保限額 |
|---|---|---|---|---|
血友病 | 20 | 80000 | 100 | 100000 |
重型和中間型地中海貧血 | 20 | 60000 | 100 | 80000 |
慢性腎功能不全（非透析） | 20 | 20000 | 100 | 30000 |
耐多藥肺結(jié)核 | 20 | 40000 | 100 | 80000 |
肺動(dòng)脈高壓 | 20 | 10000 | 100 | 20000 |
再生障礙性貧血 | 20 | 12500 | 100 | 25000 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 20 | 5000 | 100 | 12000 |
嚴(yán)重精神障礙 | 0 | 3500 | 0 | 6000 |
- 多病種與特殊情形
- 多病種：起付標(biāo)準(zhǔn)按就高原則計(jì)算，各病種限額單獨(dú)計(jì)算；
- 腎透析、惡性腫瘤、器官移植抗排異：合并住院計(jì)算年度總限額；
- 異地就醫(yī)：備案后按參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；
- 零售藥店購(gòu)藥：按開具處方醫(yī)院等級(jí)對(duì)應(yīng)比例支付。
廣西特殊門診政策科學(xué)合理覆蓋常見慢性病與重大特殊疾病，申報(bào)流程便捷高效，待遇保障力度大，切實(shí)減輕患者長(zhǎng)期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是基本醫(yī)療保障體系的重要組成部分。