特需門(mén)診費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，需由患者自行全額負(fù)擔(dān)。
關(guān)于海南?？谔匦栝T(mén)診的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，根據(jù)現(xiàn)行的海南省及?？谑?/strong>的醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，特需門(mén)診的服務(wù)費(fèi)用明確不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范疇之內(nèi)。這意味著，無(wú)論參保人是在?？谑?/strong>還是海南省內(nèi)其他地區(qū)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受特需門(mén)診服務(wù)，所產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用都需要個(gè)人自行負(fù)擔(dān)，無(wú)法通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌基金進(jìn)行比例報(bào)銷(xiāo)。這與可以按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行結(jié)算的普通門(mén)診、門(mén)診慢性特殊疾病等醫(yī)療服務(wù)有本質(zhì)區(qū)別。
一、 特需門(mén)診的定義與范圍
服務(wù)性質(zhì)與定位特需門(mén)診是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為滿足患者多樣化、個(gè)性化就醫(yī)需求而提供的特殊醫(yī)療服務(wù)。它通常提供更優(yōu)的就醫(yī)環(huán)境、更便捷的預(yù)約通道、更充裕的問(wèn)診時(shí)間以及由知名專(zhuān)家（如正高、副高職稱(chēng)醫(yī)師）提供的診療服務(wù) 。這類(lèi)服務(wù)定位為非基本、非普惠性質(zhì)，旨在提供超越基本醫(yī)療保障水平的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
具體項(xiàng)目包含 根據(jù)相關(guān)規(guī)定，特需門(mén)診涵蓋的服務(wù)項(xiàng)目廣泛，主要包括但不限于：由知名專(zhuān)家提供的點(diǎn)名診療服務(wù)、提供快速檢查或治療的加急服務(wù)、以及在特需醫(yī)療服務(wù)區(qū)域（如特需醫(yī)療部、國(guó)際醫(yī)療部）內(nèi)進(jìn)行的各類(lèi)門(mén)診診療活動(dòng) 。這些服務(wù)因其“特需”特性而被區(qū)別于常規(guī)醫(yī)療服務(wù)。
政策明確排除 海南省發(fā)布的《海南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)管理辦法（試行）》中明確規(guī)定：“在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)區(qū)域開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，由患者自行負(fù)擔(dān)” 。這一規(guī)定在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行，海口市作為海南省會(huì)，同樣遵循此政策 。
二、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策（作為對(duì)比）
普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo) 與特需門(mén)診形成鮮明對(duì)比的是普通門(mén)診。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，可以由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按照一定比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。海南省規(guī)定，該報(bào)銷(xiāo)比例不低于50% 。具體的起付線、封頂線和報(bào)銷(xiāo)比例由省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)制定。
門(mén)診慢性特殊疾病報(bào)銷(xiāo) 對(duì)于患有高血壓、糖尿病等慢性病的參保人，經(jīng)認(rèn)定為門(mén)診慢性特殊疾病后，其在門(mén)診發(fā)生的特定藥品和檢查費(fèi)用，可以享受更高的報(bào)銷(xiāo)比例和專(zhuān)門(mén)的支付限額，這部分費(fèi)用是明確納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的。
報(bào)銷(xiāo)政策對(duì)比表
對(duì)比項(xiàng) | 特需門(mén)診 | 普通門(mén)診 | 門(mén)診慢性特殊疾病 |
|---|---|---|---|
是否納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) | 否 | 是 | 是 |
費(fèi)用承擔(dān)方 | 患者自行全額負(fù)擔(dān) | 醫(yī)保基金按比例支付 + 個(gè)人支付 | 醫(yī)?；鸢摧^高比例支付 + 個(gè)人支付 |
服務(wù)定位 | 非基本、個(gè)性化、優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 基本、普惠性醫(yī)療服務(wù) | 針對(duì)特定慢性病的基本醫(yī)療保障 |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 不適用 | 不低于50% | 通常高于普通門(mén)診，具體病種具體規(guī)定 |
政策依據(jù) | 《海南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)管理辦法（試行）》 | 《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》 | 海南省門(mén)診慢性特殊疾病管理相關(guān)規(guī)定 |
海南?？?/strong>地區(qū)的特需門(mén)診服務(wù)因其超越基本醫(yī)療保障的定位，其費(fèi)用被明確排除在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)體系之外。參保人員若選擇此類(lèi)服務(wù)，需清楚了解并承擔(dān)全部的醫(yī)療費(fèi)用。而常規(guī)的普通門(mén)診和門(mén)診慢性特殊疾病等符合規(guī)定的醫(yī)療支出，則可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。
