《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》、病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、身份證明、1寸免冠照片
辦理2025年廣西桂林門診特殊病種需準(zhǔn)備四類核心材料：經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院主治及以上醫(yī)師填寫(xiě)并加蓋醫(yī)保辦公章的《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》；近三個(gè)月內(nèi)的病歷資料（含住院病歷、門診病歷復(fù)印件）；與申報(bào)病種相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如血液檢查、影像學(xué)報(bào)告等）；本人身份證或社保卡原件及復(fù)印件，1寸免冠近照1-2張。異地安置人員還需額外提供異地就醫(yī)備案相關(guān)材料。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份與參保證明
- 本人有效身份證或社?？?/strong>原件及復(fù)印件（未成年人可提供戶口簿）。
- 若委托他人辦理，需額外提供代辦人身份證及授權(quán)委托書(shū)。
申請(qǐng)表與照片
- 填寫(xiě)完整的《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》（需經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章）。
- 1寸免冠近照1-2張（底色無(wú)特殊要求，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)）。
二、醫(yī)療診斷相關(guān)材料
病歷資料
- 住院病歷：包含出院小結(jié)、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單等復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院病案室公章）。
- 門診病歷：近三個(gè)月內(nèi)的連續(xù)就診記錄，需體現(xiàn)疾病診斷及治療過(guò)程。
檢查檢驗(yàn)報(bào)告
病種類型 必備檢查項(xiàng)目 輔助材料 惡性腫瘤 病理檢查報(bào)告、CT/MRI影像學(xué)報(bào)告 放療/化療方案記錄 慢性腎功能衰竭 腎小球?yàn)V過(guò)率檢測(cè)報(bào)告、血肌酐檢查結(jié)果 透析治療記錄 糖尿病（并發(fā)癥） 空腹血糖報(bào)告、糖化血紅蛋白檢測(cè) 眼底檢查或神經(jīng)病變?cè)u(píng)估報(bào)告 高血壓（3級(jí)） 非同日三次血壓記錄、心臟彩超報(bào)告 血脂/腎功能檢查結(jié)果 診斷證明
由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院?？漆t(yī)師開(kāi)具的疾病診斷證明，需注明疾病名稱、診斷日期，并加蓋醫(yī)院診斷專用章或醫(yī)保辦公章。
三、特殊情況補(bǔ)充材料
異地安置人員
- 需提供《異地就醫(yī)備案登記表》及參保地醫(yī)保部門出具的異地就醫(yī)證明。
- 選擇一家桂林本地定點(diǎn)醫(yī)院及一家特殊病種門診服務(wù)藥店作為就診購(gòu)藥點(diǎn)。
續(xù)辦人員
- 原《特殊病種門診專用病歷》原件。
- 近一年內(nèi)的復(fù)查病歷資料及檢查檢驗(yàn)報(bào)告（A/B類病種每?jī)赡昀m(xù)辦一次，C類病種每年續(xù)辦一次）。
四、材料提交與注意事項(xiàng)
提交時(shí)間與地點(diǎn)
- 申請(qǐng)需在每季度最后一個(gè)月15日前提交至初審醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>（如桂林市第一人民醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)附屬桂林醫(yī)院等）。
- 異地安置人員可由單位醫(yī)保專員或本人到桂林市級(jí)特門初審鑒定醫(yī)院醫(yī)保科辦理。
材料真實(shí)性與完整性
- 所有復(fù)印件需注明“與原件一致”并由申請(qǐng)人簽字，確保病歷資料、檢查報(bào)告等關(guān)鍵材料的時(shí)效性（近三個(gè)月內(nèi)）和完整性。
- 若材料不全或不符合要求，醫(yī)保部門將在5個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面通知補(bǔ)正。
完成材料準(zhǔn)備后，經(jīng)醫(yī)院初審、專家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的申請(qǐng)人，可在下一季度第一個(gè)月5個(gè)工作日后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，自當(dāng)月起享受門診特殊病種醫(yī)保待遇。建議提前通過(guò)桂林醫(yī)保局官網(wǎng)或電話咨詢最新政策，確保材料符合本地年度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。