全額自付
2025年寧夏中衛(wèi)市門診特病目錄外費(fèi)用需由參保人員全額個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。目錄外費(fèi)用包括未納入國(guó)家或地方醫(yī)保目錄的藥品、檢查、耗材等，如部分進(jìn)口抗癌藥、高價(jià)醫(yī)療器械等。
一、門診特病目錄外費(fèi)用的界定與范圍
目錄外費(fèi)用定義
指未列入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的費(fèi)用，具體包括：- 超適應(yīng)癥使用的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用；
- 進(jìn)口藥品、新型診療技術(shù)（如部分靶向治療、基因檢測(cè)）等未納入目錄的項(xiàng)目；
- 特需服務(wù)費(fèi)（如加急檢查費(fèi)、VIP病房床位費(fèi)、護(hù)工費(fèi)等）。
常見(jiàn)目錄外費(fèi)用類型
費(fèi)用類型 舉例 處理方式 未納入醫(yī)保藥品 進(jìn)口胰島素、部分生物制劑 全額自付 超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù) 單人病房（超出普通床位費(fèi)部分） 差額自付 非必需檢查項(xiàng)目 PET-CT（非適應(yīng)癥范圍） 全額自付 特需服務(wù) 導(dǎo)樂(lè)分娩、高端體檢套餐 全額自付
二、目錄外費(fèi)用的支付與報(bào)銷政策
醫(yī)?；鹬Ц兑?guī)則
- 目錄內(nèi)費(fèi)用：職工醫(yī)保報(bào)銷75%、居民醫(yī)保報(bào)銷60%（起付線500元/年，按病種設(shè)年度限額）；
- 目錄外費(fèi)用：需通過(guò)個(gè)人現(xiàn)金支付或個(gè)人賬戶余額結(jié)算，不納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。
特殊群體補(bǔ)助政策
城鄉(xiāng)低保戶、特困人員等醫(yī)療救助對(duì)象，目錄外費(fèi)用可申請(qǐng)醫(yī)療救助二次補(bǔ)助，具體標(biāo)準(zhǔn)為：- 一類人員（特困、孤兒）：目錄外自付費(fèi)用按100%救助，年度限額4000元；
- 二類人員（低保、重度殘疾）：按90%-95%救助，年度限額2000-3000元。
三、費(fèi)用控制與患者應(yīng)對(duì)建議
就醫(yī)前查詢目錄
通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或中衛(wèi)市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢實(shí)時(shí)目錄，優(yōu)先選擇甲類藥品（100%報(bào)銷）和乙類藥品（個(gè)人先自付10%后按比例報(bào)銷）。替代方案選擇
目錄外藥品可與醫(yī)生溝通替換為同類目錄內(nèi)藥品，例如：- 進(jìn)口降糖藥替換為國(guó)產(chǎn)仿制藥；
- 高端耗材替換為醫(yī)保集采中選產(chǎn)品（如心臟支架、人工關(guān)節(jié)）。
異地就醫(yī)注意事項(xiàng)
跨省異地就醫(yī)時(shí)，目錄外費(fèi)用處理規(guī)則與參保地一致，需提前通過(guò)“我的寧夏”APP辦理備案，避免因目錄差異導(dǎo)致額外支出。
四、目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
寧夏醫(yī)保目錄每年更新一次，2025年新增12種慢性病用藥（如沙庫(kù)巴曲纈沙坦、達(dá)格列凈），但地方執(zhí)行存在2-3個(gè)月時(shí)間差。患者可通過(guò)醫(yī)院醫(yī)保辦提交目錄外藥品預(yù)審申請(qǐng)，經(jīng)專家評(píng)估后納入臨時(shí)報(bào)銷范圍。
參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和簽約醫(yī)生，通過(guò)規(guī)范診療路徑減少目錄外費(fèi)用支出。對(duì)于高額目錄外費(fèi)用，可結(jié)合商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善援助項(xiàng)目等多重保障方式降低負(fù)擔(dān)。