3-5個工作日
2025年山西省門診特殊慢性病（門特）資格認(rèn)定與待遇享受需通過線上或線下渠道提交申請，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，參保人員可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)報(bào)銷政策。辦理流程涵蓋資格確認(rèn)、材料提交、審核公示及待遇生效等環(huán)節(jié)，具體要求以當(dāng)年政策為準(zhǔn)。
（一）申請條件與病種范圍
參保狀態(tài)：需為山西省城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
病種限制：符合《山西省門診特殊慢性病病種目錄（2025版）》規(guī)定的病種，如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等25類疾病。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：需由二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明，并附相關(guān)檢查報(bào)告。
（二）申請材料清單
基礎(chǔ)材料：身份證、社保卡、醫(yī)保參保憑證復(fù)印件。
**medical證明**：近一年內(nèi)病歷、檢查報(bào)告、診斷證明原件（需加蓋醫(yī)院公章）。
特殊要求：部分病種需提供病理報(bào)告、手術(shù)記錄或長期用藥記錄。
表1：不同參保類型材料提交對比
| 參保類型 | 線上提交渠道 | 線下提交地點(diǎn) | 審核時限 |
|---|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 山西省醫(yī)保局官網(wǎng)/APP | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口 | 3個工作日 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | “山西稅務(wù)”微信公眾號 | 戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 5個工作日 |
（三）辦理流程
線上申請：登錄“山西省醫(yī)保公共服務(wù)平臺”上傳材料，系統(tǒng)自動匹配病種編碼，生成電子受理回執(zhí)。
線下申請：填寫《門特資格認(rèn)定申請表》，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦初審后提交至屬地醫(yī)保部門。
審核與公示：醫(yī)保部門組織專家評審，通過名單在政府官網(wǎng)公示5日，無異議后錄入系統(tǒng)。
待遇生效：公示結(jié)束次月起，參保人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門特費(fèi)用。
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算
報(bào)銷比例：職工醫(yī)保在職人員報(bào)銷70%-85%，退休人員提高5%；居民醫(yī)保報(bào)銷50%-70%，具體按病種分級。
年度限額：不同病種設(shè)置年度支付限額，如糖尿病3000元/年，惡性腫瘤10萬元/年，超額部分自付。
表2：部分門特病種待遇對比
| 病種名稱 | 年度限額（元） | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休職工報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 100,000 | 80% | 85% |
| 終末期腎病 | 60,000 | 75% | 80% |
| 糖尿病 | 3,000 | 70% | 75% |
（五）注意事項(xiàng)
復(fù)審機(jī)制：每兩年需重新提交材料審核，未通過者終止待遇。
定點(diǎn)變更：每年12月可申請變更門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，次年生效。
異地就醫(yī)：辦理異地安置手續(xù)后，需在居住地選擇1-3家門特定點(diǎn)醫(yī)院。
門特政策通過減輕長期慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化了基本醫(yī)保的共濟(jì)功能。建議參保人密切關(guān)注政策動態(tài)，及時完善材料提交，確保待遇無縫銜接。對于材料不全或審核未通過者，醫(yī)保部門將提供一次性補(bǔ)正指引。