60%-70%
廣東清遠(yuǎn)市參保人員在特需門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的部分，報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)參保類(lèi)型及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為60%，二級(jí)醫(yī)院為70%，年度內(nèi)個(gè)人自付部分累計(jì)超過(guò)1500元后進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，年度報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)為15萬(wàn)元。
一、特需門(mén)診報(bào)銷(xiāo)核心規(guī)則
參保類(lèi)型與報(bào)銷(xiāo)比例
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例存在差異，職工醫(yī)保在三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)70%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為60%。
表格：不同參保類(lèi)型報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)比參保類(lèi)型 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 職工醫(yī)保 70% 75% 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 60% 65% 起付線(xiàn)與封頂線(xiàn)
年度內(nèi)個(gè)人自付累計(jì)達(dá)到1500元后，超出部分按比例報(bào)銷(xiāo)，封頂線(xiàn)根據(jù)參保類(lèi)型分為10萬(wàn)元（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）與20萬(wàn)元（職工醫(yī)保）。覆蓋病種范圍
特需門(mén)診報(bào)銷(xiāo)適用于惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等重大疾病，以及高血壓、糖尿病等慢性病。部分罕見(jiàn)病需經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核后納入報(bào)銷(xiāo)范圍。
二、特殊情形報(bào)銷(xiāo)政策
異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)
經(jīng)備案的異地就醫(yī)患者，報(bào)銷(xiāo)比例降低10%，未備案者報(bào)銷(xiāo)比例降至50%。
表格：異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)比就醫(yī)情況 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 封頂線(xiàn)（萬(wàn)元） 備案后 60% 10 未備案 50% 8 特殊藥品與材料
部分高價(jià)靶向藥及醫(yī)用耗材需自付**30%**后，剩余費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)，具體目錄以清遠(yuǎn)市醫(yī)保局公布為準(zhǔn)。
三、申請(qǐng)流程與材料
即時(shí)結(jié)算
患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)需出示社保卡或電子醫(yī)保憑證，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)部分，個(gè)人僅支付自付金額。事后報(bào)銷(xiāo)
需提交門(mén)診病歷、費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票原件及醫(yī)保參保憑證至當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核周期為15個(gè)工作日。
四、注意事項(xiàng)
特需門(mén)診費(fèi)用需符合**《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》**及診療項(xiàng)目范圍，超適應(yīng)癥用藥或非必需檢查項(xiàng)目需全額自付。參保人員應(yīng)保留完整就醫(yī)憑證以備核查，政策調(diào)整以清遠(yuǎn)市醫(yī)保局官網(wǎng)公告為準(zhǔn)。
該政策通過(guò)差異化報(bào)銷(xiāo)比例引導(dǎo)合理就醫(yī)，減輕重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循定點(diǎn)就醫(yī)與目錄管理要求。參保人員可結(jié)合自身病情與經(jīng)濟(jì)狀況，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診以提高報(bào)銷(xiāo)比例，同時(shí)關(guān)注年度封頂線(xiàn)避免超額自付風(fēng)險(xiǎn)。