53個(gè)病種，即時(shí)辦結(jié)，多渠道辦理
2025年青海省門診特病辦理實(shí)行自愿申請、全市通辦原則，參保人可通過院端認(rèn)定、線上辦理、郵寄辦理等多種方式申請，認(rèn)定后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，同一病種無需重復(fù)辦理。
一、門診特病覆蓋范圍與病種
病種數(shù)量
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保特病病種統(tǒng)一為53個(gè)，新增強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無力、焦慮癥、抑郁癥等10余個(gè)病種，涵蓋慢性?。ㄈ绺哐獕喊榘衅鞴贀p害、糖尿病伴靶器官損害等20種）和特殊疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤放化療、慢性腎臟病透析等17種）。病種查詢方式
- 登錄青海省醫(yī)保局官網(wǎng)搜索“2025門診特病病種目錄”；
- 撥打12333醫(yī)保熱線咨詢；
- 前往當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院醫(yī)保辦獲取《慢特病病種清單》。
二、辦理材料清單
1. 基礎(chǔ)材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 有效身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證（需激活并正常繳費(fèi)） |
| 申請表 | 《青海省門診特殊病慢性病待遇認(rèn)定表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） |
| 照片 | 近期1寸免冠白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張） |
2. 病種專項(xiàng)材料
| 病種類型 | 必需材料 | 有效期要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告（活檢/穿刺結(jié)果）、骨髓檢查報(bào)告（白血病/淋巴瘤）或影像報(bào)告+腫瘤標(biāo)志物+病史記錄 | 檢查報(bào)告需6個(gè)月內(nèi)有效 |
| 高血壓/糖尿病 | 近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告（糖尿?。?、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告（高血壓） | 含不同日3次測量值 |
| 冠心病 | 冠脈造影/CT報(bào)告、心電圖動(dòng)態(tài)演變記錄（支架術(shù)后需提供手術(shù)記錄） | 無特殊要求 |
3. 特殊情形補(bǔ)充材料
- 異地辦理：參保地備案證明+就醫(yī)地居住證明；
- 委托辦理：受托人身份證復(fù)印件+公證委托書；
- 退役軍人：《優(yōu)撫對象證明》復(fù)印件。
三、辦理流程與渠道
1. 辦理流程
- Step1：準(zhǔn)備材料
按病種要求整理基礎(chǔ)材料及專項(xiàng)檢查報(bào)告（住院病歷需加蓋醫(yī)院鮮章）。 - Step2：提交申請
向特病診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，支持線上、線下、郵寄等方式。 - Step3：認(rèn)定與生效
26種常見門診特病實(shí)現(xiàn)即時(shí)辦結(jié)，其他病種通過專家評審后短信通知結(jié)果，通過后即可享受待遇。
2. 辦理渠道
| 渠道類型 | 適用人群 | 辦理方式 |
|---|---|---|
| 院端認(rèn)定 | 本地參保人 | 直接在開通認(rèn)定服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（全省20家）提交材料，現(xiàn)場完成認(rèn)定 |
| 線上辦理 | 異地長期居住人員 | 通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”上傳材料，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)后完成預(yù)審 |
| 郵寄辦理 | 異地長期居住人員 | 將材料郵寄至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過后郵寄回執(zhí) |
| 窗口辦理 | 需現(xiàn)場核驗(yàn)材料人員 | 攜帶材料到醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交，工作人員協(xié)助完成申請 |
四、待遇享受與結(jié)算
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 慢性病年度報(bào)銷最高可達(dá)8000元，特殊疾病最高可達(dá)45萬元；
- 同一病種認(rèn)定后無需重復(fù)辦理，直接享受待遇。
結(jié)算方式
- 省內(nèi)“一站式”結(jié)算：在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需墊資；
- 跨省異地結(jié)算：高血壓、糖尿病等5種特病已開通省外直接結(jié)算，后續(xù)將逐步擴(kuò)大范圍。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：病理報(bào)告、病案首頁等需加蓋醫(yī)院公章，虛假材料將影響認(rèn)定結(jié)果；
- 辦理時(shí)效：惡性腫瘤、腎透析等急重癥可走“綠色通道”全年受理，其他病種按季度申報(bào)（3/6/9/12月1-15日）；
- 待遇追溯：通過審批后，可報(bào)銷申報(bào)前30天的相關(guān)費(fèi)用（需提供完整用藥記錄）。
參保人可通過優(yōu)化后的辦理流程，便捷享受門診特病待遇，減輕長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議提前通過醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線確認(rèn)最新政策，確保材料齊全、流程順暢。