42種特藥納入醫(yī)保，48種支付標準調整，跨省結算病種增至10種
2025年河南省門診特殊病種費用結算方式迎來重大調整，通過擴大藥品覆蓋范圍、優(yōu)化支付標準、擴展跨省直接結算病種等舉措，顯著減輕參保人員大病用藥負擔。以下是具體政策解讀：
一、政策調整
- 1.藥品范圍擴大新增42種國家談判藥品納入門診特定藥品及“雙通道”管理范圍，涵蓋癌癥、罕見病等重特大疾病治療藥物。調整48種特藥支付標準，實現全省統一執(zhí)行，確保待遇公平性。
- 2.支付標準調整特藥支付標準全省統一，避免地區(qū)差異。門診慢特病病種范圍擴展至46種（城鄉(xiāng)居民）和46種（職工醫(yī)保），逐步統一全省待遇標準。
二、支付標準詳解
| 類別 | 支付規(guī)則 | 特殊說明 |
|---|---|---|
| 特藥報銷 | - 限額內不設起付標準 - 首自付比例按原規(guī)定執(zhí)行 - 統籌基金支付部分計入年度最高支付限額 | 參保人員需按首自付比例先行負擔費用后，剩余部分由醫(yī)保支付 。 |
| 門診慢特病 | - 無起付標準 - 乙類項目按住院政策先行自付 - 支付比例70%（居民醫(yī)保） | 2027年底前逐步統一全省待遇標準，職工醫(yī)保同步執(zhí)行 。 |
| 跨省結算病種 | 10種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等） | 新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎等5種，總計10種 。 |
三、結算方式
- 覆蓋范圍：10種門診慢特病相關治療費用可直接結算 。
- 流程要求：
- 需提前在參保地完成病種待遇認定并辦理跨省備案 。
- 執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”原則，即費用范圍按就醫(yī)地規(guī)定，支付標準按參保地政策 。
- 慢特病：37種門診慢性病省內直接結算 。
- 特藥：206種門診特藥省內直接結算，支持定點醫(yī)療機構與“雙通道”藥店雙渠道購藥 。
1.跨省直接結算
2.省內結算
四、待遇保障
- 特藥費用單獨核算，計入基本醫(yī)保統籌基金年度最高支付限額 。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病按病種設置年度支付限額，職工醫(yī)保與住院合并計算 。
- 急診/搶救：可先診治后申報，通過手工結算追溯報銷 。
- 跨統籌區(qū)轉移：參保人員省內流動時，特藥待遇全省互認 。
1.限額與累計
2.特殊情形處理
五、注意事項
- 特藥使用需提前申報備案，責任醫(yī)師評估后開具處方 。
- 聯合用藥需提供臨床診療指南或藥品說明書依據 。
- 原則上一年為一個治療周期，選定一家定點醫(yī)療機構和“雙通道”藥店 。
- 住院期間不重復享受特藥待遇 。
1.備案管理
2.定點管理
2025年河南省門診特殊病種費用結算新政通過擴大藥品覆蓋、優(yōu)化支付標準、推進跨省直接結算，有效減輕參保人員經濟負擔。特別是42種特藥的納入和10種慢特病跨省結算的實現，為重特大疾病患者提供了更便捷、可及的醫(yī)療保障。參保人員需注意備案流程和定點管理要求，合理利用政策紅利。
