先使用個(gè)人賬戶余額，不足部分或達(dá)到起付線后由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。
2025年，貴州六盤(pán)水的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制遵循“先個(gè)人賬戶、后統(tǒng)籌基金”的支付原則。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，首先從其個(gè)人賬戶余額中扣除。當(dāng)年度內(nèi)累計(jì)的門(mén)診費(fèi)用達(dá)到規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)后，超過(guò)起付線的部分將由統(tǒng)籌基金根據(jù)規(guī)定的報(bào)銷比例和支付限額進(jìn)行支付，個(gè)人需承擔(dān)自付部分。這一機(jī)制旨在通過(guò)共濟(jì)保障，提升參保人員的門(mén)診待遇水平。
（一） 支付順序與資金來(lái)源
個(gè)人賬戶支付 改革后的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，首先用于支付參保人本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。這包括門(mén)診看病時(shí)，醫(yī)保目錄內(nèi)需要個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。在結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)優(yōu)先使用參保人個(gè)人賬戶內(nèi)的余額進(jìn)行扣款。
統(tǒng)籌基金支付 當(dāng)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)（即“門(mén)檻費(fèi)”）后，超過(guò)部分的費(fèi)用將進(jìn)入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷范圍。此時(shí)，統(tǒng)籌基金將根據(jù)規(guī)定的報(bào)銷比例，對(duì)符合政策的費(fèi)用進(jìn)行支付。
支付順序流程 患者就醫(yī)結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)執(zhí)行以下扣款邏輯：首先扣除個(gè)人賬戶余額（用于支付起付線以下費(fèi)用及起付線以上需自付部分），當(dāng)年度累計(jì)費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)且個(gè)人賬戶不足以支付或已用完時(shí)，符合條件的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。
（二） 核心政策參數(shù)與報(bào)銷規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn) 六盤(pán)水市職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌的年度起付標(biāo)準(zhǔn)為150元 。這意味著，參保人一個(gè)年度內(nèi)需要先自行負(fù)擔(dān)（主要從個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付）150元的合規(guī)門(mén)診費(fèi)用，之后發(fā)生的費(fèi)用才能進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷環(huán)節(jié)。
報(bào)銷比例 超過(guò)起付線的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。報(bào)銷比例通常與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別掛鉤，級(jí)別越低的醫(yī)院，報(bào)銷比例往往越高，以引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)。具體比例如下表所示：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別
統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例
個(gè)人自付比例
一級(jí)及以下
約70%
約30%
二級(jí) | 約60% | 約40% | | 三級(jí) | 約50% | 約50% |
支付限額統(tǒng)籌基金對(duì)普通門(mén)診的年度支付設(shè)有上限，即支付限額。超過(guò)此限額的門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不再支付，需由個(gè)人承擔(dān)。六盤(pán)水市職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額為500元 。
項(xiàng)目
六盤(pán)水市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)
年度起付標(biāo)準(zhǔn)
150元
一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 | 約70% | | 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 | 約60% | | 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 | 約50% | | 年度最高支付限額 | 500元 |
2025年貴州六盤(pán)水職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)的扣款模式，是通過(guò)優(yōu)化個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人積累為主向社會(huì)共濟(jì)為主的轉(zhuǎn)變。其核心在于，日常小病費(fèi)用先由個(gè)人賬戶支付，當(dāng)費(fèi)用累積達(dá)到一定額度后，由統(tǒng)籌基金提供更高比例的報(bào)銷，有效減輕參保人員特別是老年人和慢病患者的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的共濟(jì)性和保障能力。