15個工作日
2025年江蘇省門診特殊病（門特）待遇申請可通過線上或線下渠道提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受相應(yīng)報銷待遇。辦理流程涵蓋申請、審核、公示、結(jié)算四個階段，參保人需根據(jù)病種類型選擇對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)，并確保材料真實完整。

（一）申請條件與材料準(zhǔn)備

1. 參保身份要求

   • 城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費滿6個月以上。

   • 退休人員無需繳費，需持有有效參保憑證。

2. 病種診斷證明

   • 二級及以上定點醫(yī)院出具的門診病歷、檢查報告及診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章）。

   • 病種范圍需符合江蘇省《門診特殊病種及支付標(biāo)準(zhǔn)》（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等15類）。

3. 申請表填寫

   填寫《江蘇省門診特殊病待遇認(rèn)定申請表》，需本人或代辦人簽字確認(rèn)。

（二）辦理渠道與審核流程

1. 線上辦理

   • 通過“江蘇醫(yī)保云”APP上傳材料，3個工作日內(nèi)收到初審結(jié)果。

   • 適用范圍：已實現(xiàn)電子化審核的病種（如高血壓、糖尿病）。

2. 線下辦理

   • 提交紙質(zhì)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)院醫(yī)保辦，15個工作日內(nèi)完成終審。

   • 適用范圍：復(fù)雜病種或需人工復(fù)核的申請。

3. 審核與公示

   審核通過后，名單在醫(yī)保局官網(wǎng)公示5日，無異議則納入門特待遇管理。

（三）待遇結(jié)算與注意事項

1. 報銷比例

   職工醫(yī)保支付比例不低于70%，居民醫(yī)保不低于60%，起付線與封頂線按年度政策執(zhí)行。

2. 定點機構(gòu)變更

   每年可申請一次定點醫(yī)院變更，需通過線上平臺或現(xiàn)場提交申請。

3. 有效期管理

   門特待遇有效期為2年，期滿需重新申請；病情變化需調(diào)整治療方案的，可隨時補充材料。

2025年江蘇省門特辦理流程以簡化材料、縮短時限為核心優(yōu)化方向，參保人可通過線上線下融合的渠道高效完成申請。需重點關(guān)注病種診斷合規(guī)性與材料完整性，避免因信息缺失導(dǎo)致審核延遲。待遇享受期間應(yīng)遵守定點機構(gòu)管理規(guī)則，確保醫(yī)保基金合理使用。