46種病種，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付70%
2025年山西陽泉門診慢特病認(rèn)定執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，涵蓋46種病種，分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性病（35種），不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付比例70%，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付，待遇自認(rèn)定通過后享受。
一、病種范圍與分類
門診特殊疾病（11種）
包括惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病、結(jié)核病、重性精神病等，參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，執(zhí)行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
門診慢性病（35種）
包括糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，按病種設(shè)置年度支付限額，疊加病種可增加限額。
互斥病種
同一部位或治療手段沖突的病種不可同時(shí)享受待遇，如肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎、肺源性心臟病與慢性阻塞性肺疾病等，移植器官病情復(fù)發(fā)可重新申請。
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程
申報(bào)條件
需提供身份證明材料、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、住院病歷復(fù)印件（加蓋病案專用章）或門診病歷及診斷證明，部分病種需近兩個(gè)月檢查報(bào)告。
辦理渠道
- 線上：通過“山西醫(yī)保微信公眾號(hào)”或“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳”提交申請，上傳材料并簽署《申報(bào)病種證明材料個(gè)人承諾書》。
- 線下：到陽泉市人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)慢病網(wǎng)絡(luò)服務(wù)中心或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如陽泉市第一人民醫(yī)院、陽泉市中醫(yī)醫(yī)院等）現(xiàn)場申報(bào)。
審核與辦結(jié)時(shí)限
- 即時(shí)辦結(jié)：惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等診斷明確病種，隨時(shí)受理，3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
- 常規(guī)辦理：其他病種自受理之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成初審、復(fù)核及專家認(rèn)定，結(jié)果通過短信通知。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付限額
| 病種類型 | 基本醫(yī)保支付比例 | 年度支付限額（基本醫(yī)保） | 大病保險(xiǎn)支付限額 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療等6種 | 70% | 7萬元 | 40萬元 |
| 肝硬化（失代償期）等2種 | 70% | 2萬元 | 40萬元 |
| 氟骨癥等3種地方病 | 70% | 840元-3600元（按病種區(qū)分） | - |
| 其他34種慢性病 | 70% | 2000元（每增加1病種+1000元） | - |
四、異地認(rèn)定與待遇銜接
- 省內(nèi)異地認(rèn)定：長期居住人員可在備案就醫(yī)地申請，無需返回參保地，認(rèn)定流程與本地一致。
- 省外異地認(rèn)定：需在參保地指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，透析患者還需額外辦理異地定點(diǎn)備案。
- 待遇過渡：2025年前已認(rèn)定患者按“老人老辦法”執(zhí)行至2027年底，新認(rèn)定患者直接按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)享受。
陽泉市通過統(tǒng)一病種范圍、簡化流程、擴(kuò)大異地結(jié)算等措施，確保門診慢特病患者便捷享受醫(yī)保待遇，基金支付范圍限定于與認(rèn)定病種相關(guān)的藥品、檢查、治療等費(fèi)用，監(jiān)管嚴(yán)格禁止虛假申報(bào)與違規(guī)費(fèi)用。
