主要結(jié)算方式為“一站式”即時(shí)結(jié)算，部分情況需手工報(bào)銷。
2025年江西省對于門急診大病（簡稱“門特”）費(fèi)用的結(jié)算，主要采用便捷高效的“一站式”即時(shí)結(jié)算模式，旨在簡化流程、減輕患者負(fù)擔(dān)。在特定情況下，仍保留了傳統(tǒng)的手工報(bào)銷途徑作為補(bǔ)充。
一、核心結(jié)算模式
1. “一站式”即時(shí)結(jié)算
這是目前最主流、最推薦的結(jié)算方式。參保人員在省內(nèi)已開通“一站式”服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需使用社?？ɑ螂娮討{證完成身份核驗(yàn)與個(gè)人賬戶支付即可。系統(tǒng)將自動(dòng)完成醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付部分，并實(shí)時(shí)結(jié)算，患者無需再向醫(yī)院支付全額費(fèi)用后自行到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
- 適用場景 ：參保人員在省內(nèi)開通“一站式”即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院就診。
- 操作流程 ：
- 掛號就診 ：持本人有效身份證件和社保卡（或電子憑證）掛號。
- 選擇路徑 ：告知接診醫(yī)生自己需要按“門特”政策結(jié)算。
- 直接結(jié)算 ：在收費(fèi)窗口，系統(tǒng)會自動(dòng)識別并計(jì)算出個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分（如起付線、自付比例等），由個(gè)人通過醫(yī)保個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付，其余費(fèi)用由醫(yī)保基金直接結(jié)算給醫(yī)院。
2. 手工報(bào)銷結(jié)算
當(dāng)參保人員在省內(nèi)未開通“一站式”服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，或在省外異地就醫(yī)時(shí)，通常需要采取手工報(bào)銷的方式。
- 適用場景 ：
- 在省內(nèi)非“一站式”定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。
- 在省外異地就醫(yī)，且未辦理備案或所就醫(yī)醫(yī)院不支持跨省直接結(jié)算。
- 操作流程 ：
- 保存票據(jù) ：就醫(yī)結(jié)束后，務(wù)必保管好所有醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、明細(xì)清單、診斷證明書、病歷復(fù)印件等原始材料。
- 提交申請 ：按規(guī)定時(shí)間（通常為6個(gè)月或1年）內(nèi)，將上述材料提交至參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 等待審核 ：醫(yī)保部門對提交的材料進(jìn)行審核，并按政策規(guī)定計(jì)算報(bào)銷金額。
- 撥付資金 ：審核通過后，報(bào)銷款項(xiàng)將撥付至申請人指定的銀行賬戶。
二、結(jié)算方式對比分析
| 對比維度 | “一站式”即時(shí)結(jié)算 | 手工報(bào)銷結(jié)算 |
|---|---|---|
| 辦理地點(diǎn) | 定點(diǎn)醫(yī)院 | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
| 辦理時(shí)效 | 即時(shí)完成 | 提交材料后需等待審核，周期較長 |
| 所需材料 | 僅需社?？?電子憑證 | 需提供大量紙質(zhì)票據(jù)和證明 |
| 操作便利性 | 極高，極大簡化流程 | 相對繁瑣，需患者自行準(zhǔn)備和跑動(dòng) |
| 費(fèi)用透明度 | 費(fèi)用分項(xiàng)明細(xì)清晰可見 | 報(bào)銷結(jié)果在審核后才能確定 |
2025年江西省的門特費(fèi)用結(jié)算體系以“一站式”即時(shí)結(jié)算為核心，極大地提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)和結(jié)算效率。而手工報(bào)銷則作為一項(xiàng)重要的補(bǔ)充機(jī)制，確保了在特殊情況下參保人員依然能夠享受到應(yīng)有的醫(yī)療保障待遇。建議廣大參保人員優(yōu)先選擇在開通“一站式”服務(wù)的醫(yī)院就診，以獲得更高效、便捷的服務(wù)。