普通門診年度最高支付標準：在職人員1500元、退休人員2000元；城鄉(xiāng)居民60歲以下500元、60歲以上700元。
2025年海南樂東門診共濟賬戶使用規(guī)則，主要依據(jù)海南省最新政策執(zhí)行，涵蓋城鎮(zhèn)從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民兩類人群，明確起付線、報銷比例、最高支付限額、共濟親屬范圍等核心內(nèi)容，旨在減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，提升醫(yī)?；鹗褂眯?/strong>，實現(xiàn)家庭共濟和跨區(qū)域結算。
一、適用人群與基本原則
- 城鎮(zhèn)從業(yè)人員：參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的在職和退休人員。
- 城鄉(xiāng)居民：參加海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人員。
- 基本原則：堅持統(tǒng)籌共濟、保障基本、分級診療、權責對等，門診費用由統(tǒng)籌基金和個人合理分擔，鼓勵基層首診。
二、保障范圍與支付標準
起付標準（與住院、門診慢特病合并計算）
- 一級及以下醫(yī)療機構：10元
- 二級醫(yī)療機構：50元
- 三級醫(yī)療機構：100元
年度最高支付標準
人群類別最高支付限額（元）在職職工
1500
退休職工
2000
城鄉(xiāng)居民（<60歲）
500
城鄉(xiāng)居民（≥60歲）
700
報銷比例
- 城鎮(zhèn)從業(yè)人員：
- 一級及以下：統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%
- 二級：統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%
- 三級：統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%
- 城鄉(xiāng)居民：
- 一級及以下：統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%
- 二級：統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%
- 三級：統(tǒng)籌基金支付30%，個人自付70%
- 城鎮(zhèn)從業(yè)人員：
結轉(zhuǎn)規(guī)則
- 城鄉(xiāng)居民當年度未用完額度可結轉(zhuǎn)至下年度住院額度，參保期間可依次結轉(zhuǎn)，中斷參保不再結轉(zhuǎn)。
- 城鎮(zhèn)從業(yè)人員無結轉(zhuǎn)規(guī)定。
三、共濟賬戶使用規(guī)則
共濟親屬范圍
- 自2024年10月1日起，城鎮(zhèn)從業(yè)人員個人賬戶可共濟給：配偶、父母、子女、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。
- 城鄉(xiāng)居民無個人賬戶共濟機制。
共濟支付范圍
- 支付近親屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費。
- 支付已參保近親屬在定點醫(yī)藥機構個人負擔的醫(yī)藥費用（含藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材）。
- 支付家庭醫(yī)生簽約服務費、長期護理保險費。
- 支付政府支持的補充醫(yī)療保險費（如惠瓊保、樂城特藥險等）。
使用方式
- 參保人員憑醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點醫(yī)藥機構直接結算。
- 應由統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點機構結算；個人負擔部分可用個人賬戶或現(xiàn)金支付。
四、異地就醫(yī)與結算
異地就醫(yī)
- 城鎮(zhèn)從業(yè)人員需辦理長期異地居住備案，城鄉(xiāng)居民無需備案。
- 異地就醫(yī)不降低報銷比例。
結算方式
- 已實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結算的，實行即時結算。
- 未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的，由個人先行墊付，兩年內(nèi)憑票據(jù)和明細清單到參保地經(jīng)辦機構報銷。
五、不予支付范圍
- 非定點機構發(fā)生的普通門診費用。
- 住院期間發(fā)生的普通門診費用。
- 超過年度最高支付標準的部分。
- 應由工傷保險、第三人、公共衛(wèi)生或境外就醫(yī)負擔的費用。
- 不符合醫(yī)保目錄和支付規(guī)定的費用。
六、特殊藥品與診療項目
- 使用乙類藥品無需先行自付。
- 使用國家談判藥品需先行自付10%。
- 一般診療費按海南省基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。
2025年海南樂東門診共濟賬戶規(guī)則全面覆蓋了起付線、報銷比例、支付限額、共濟親屬及異地結算等核心內(nèi)容，既保障了參保人員基本醫(yī)療需求，又通過家庭共濟和基金統(tǒng)籌提升了醫(yī)保使用效率，為參保群眾提供了更加便捷、高效、公平的醫(yī)療保障服務。