1-3個工作日
2025年陜西省對門診特殊病種（門特）合并申請流程及病種范圍進(jìn)行系統(tǒng)性優(yōu)化，通過整合跨病種申辦標(biāo)準(zhǔn)、簡化材料提交環(huán)節(jié)、統(tǒng)一審核規(guī)則，顯著提升醫(yī)保服務(wù)效率。參保人員可通過線上平臺或醫(yī)保服務(wù)窗口提交合并申請，系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)相關(guān)病種待遇，實現(xiàn)“一次申請、多病種聯(lián)動”。
一、政策背景與調(diào)整內(nèi)容
政策目標(biāo)
為解決參保人員因多種慢性病需重復(fù)提交材料、多次審核的痛點，陜西省醫(yī)療保障局將原有門特病種申辦流程整合為“合并申請”模式，覆蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥等30類病種。核心調(diào)整
病種合并范圍：新增5類關(guān)聯(lián)病種組合（如糖尿病合并高血壓、慢性腎病合并心血管疾病），允許同步申辦。
待遇銜接規(guī)則：合并病種的年度支付限額按就高原則計算，避免待遇疊加導(dǎo)致的報銷沖突。
實施效果
據(jù)測算，合并申請后全省門特待遇申辦時效提升40%，材料重復(fù)提交率下降75%，惠及超50萬參保患者。
二、申請流程與材料要求
線上申請步驟
登錄“陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺”或“秦務(wù)員”APP，選擇“門特病種合并申請”模塊。
上傳診斷證明、檢查報告、病歷資料等電子材料，系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)歷史就診記錄。
提交后3個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信或平臺通知。
線下申請渠道
持材料至統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)院醫(yī)保窗口現(xiàn)場辦理。
2025年起全省推行“跨區(qū)通辦”，異地參保人員可在居住地提交申請。
材料清單對比
材料類型 合并申請前 合并申請后 診斷證明 單病種獨(dú)立提交 多病種合并提交一份 檢查報告 按病種分次提供 同一時間段內(nèi)報告自動歸集 身份證明 每次申請均需核驗 首次核驗后系統(tǒng)留存
三、病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
合并病種分類
基礎(chǔ)病種：慢性阻塞性肺疾病、冠心病等15類維持原待遇。
組合病種：新增“終末期腎病+貧血”“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎+骨質(zhì)疏松”等10類關(guān)聯(lián)病種組合。
待遇支付規(guī)則
年度限額：合并病種按最高限額累加計算（如糖尿病+并發(fā)癥，年度限額從8000元提升至1.5萬元）。
起付標(biāo)準(zhǔn)：合并病種僅按單一病種起付，避免重復(fù)扣除。
病種待遇對比表
病種組合 原年度限額（元） 合并后限額（元） 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 惡性腫瘤+放化療 10萬 12萬 1500 慢性腎病+透析 6萬 8萬 1200 糖尿病+心腦血管并發(fā)癥 5000 1萬 1000
四、注意事項與常見問題
資格限制
合并申請需滿足至少兩個病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病種間存在醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)性。
已享受單一病種待遇的參保人，可補(bǔ)充申請關(guān)聯(lián)病種，但不得重復(fù)享受同類治療費(fèi)用報銷。
動態(tài)調(diào)整機(jī)制
2025年起每年1月更新病種目錄，新增病種組合需經(jīng)專家評審。
醫(yī)保部門將定期抽查合并申請材料真實性，虛假申報將暫停待遇并追責(zé)。
通過整合病種申辦規(guī)則與待遇標(biāo)準(zhǔn)，陜西省進(jìn)一步簡化了門特病種合并申請流程，強(qiáng)化了醫(yī)保基金使用效能，為參保群眾提供更精準(zhǔn)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。