2025年大理醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)機(jī)制下，個(gè)人賬戶劃入比例下調(diào)至2%-3%，統(tǒng)籌基金支付比例提升至70%-85%，年度支付限額調(diào)整為2000-5000元
2025年云南大理市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶劃入金額、擴(kuò)大統(tǒng)籌基金支付范圍、優(yōu)化扣款順序，實(shí)現(xiàn)門(mén)診費(fèi)用分擔(dān)模式的改革。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，優(yōu)先使用個(gè)人賬戶余額支付自付部分，超出起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用按醫(yī)院等級(jí)和參保類(lèi)型由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)，年度內(nèi)設(shè)支付上限。
一、個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)與使用規(guī)則
劃入比例調(diào)整
在職人員個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入賬戶，單位繳費(fèi)部分不再劃入；退休人員按養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)的3%劃入，取消單位補(bǔ)助。劃入金額較改革前下降約50%。參保類(lèi)型 改革前劃入比例 改革后劃入比例 2025年調(diào)整幅度 在職人員 3%（個(gè)人+單位） 2%（僅個(gè)人） 下降1% 退休人員 4%（單位補(bǔ)助） 3%（財(cái)政劃撥） 下降1% 賬戶使用范圍
個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用，以及居民醫(yī)保繳費(fèi)。家庭成員共濟(jì)需通過(guò)醫(yī)保電子憑證綁定授權(quán)。
二、統(tǒng)籌基金支付規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)比例
一級(jí)至三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元，同一自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。在職人員報(bào)銷(xiāo)比例為70%-80%，退休人員提高5%-10%。醫(yī)院等級(jí) 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 在職人員報(bào)銷(xiāo)比例 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 一級(jí) 200 80% 85% 二級(jí) 500 75% 80% 三級(jí) 800 70% 75% 扣款順序
參保人需先使用個(gè)人賬戶余額支付起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用，超出部分由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)。個(gè)人賬戶用盡后，需現(xiàn)金或刷卡支付自付部分，符合條件的仍可享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。
三、年度支付限額與特殊病種保障
普通門(mén)診限額
在職人員年度統(tǒng)籌基金支付上限為3000元，退休人員提高至5000元。家庭成員共濟(jì)使用的額度獨(dú)立計(jì)算，不占用參保人本人限額。特殊病種覆蓋
高血壓、糖尿病等25類(lèi)慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例提升至85%，年度限額1.5萬(wàn)元-10萬(wàn)元。普通門(mén)診與特殊病種費(fèi)用分別累計(jì)，互不疊加。
2025年大理醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)機(jī)制通過(guò)**“個(gè)人賬戶減量、統(tǒng)籌基金擴(kuò)面、分層保障”**的設(shè)計(jì)，強(qiáng)化了醫(yī)保基金互助功能，降低參保人高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。改革后，個(gè)人賬戶資金使用效率提升，普通門(mén)診費(fèi)用由基金與個(gè)人共同承擔(dān)，進(jìn)一步緩解“看病貴”問(wèn)題。
