《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》自2024年1月1日起施行，有效期3年，適用于2025年海南萬(wàn)寧門特病辦理。
2025年海南萬(wàn)寧辦理門特病需準(zhǔn)備的材料包括：《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（一式三份）、本人身份證或社會(huì)保障卡等有效憑證、疾病診斷證明（需加蓋醫(yī)院印章）、病歷資料（如出院記錄、門診病歷等）、相關(guān)檢查報(bào)告與化驗(yàn)結(jié)果，部分病種（如惡性腫瘤）還需額外提供放、化療方案等。申請(qǐng)人可前往具備認(rèn)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)提交材料，或通過(guò)“海南醫(yī)?！盇PP、小程序等線上渠道申請(qǐng)，認(rèn)定通過(guò)后即時(shí)享受待遇。
一、辦理門特病所需材料清單
基本申請(qǐng)材料
- 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（一式三份，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。?/li>
- 本人身份證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件，用于身份核驗(yàn)與醫(yī)保關(guān)聯(lián)。
- 近期一寸免冠照片（部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，用于認(rèn)定表粘貼）。
疾病證明材料
- 疾病診斷證明書（需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，并加蓋醫(yī)院印章）。
- 病歷資料：包括住院病歷首頁(yè)、出院記錄、門診病歷、手術(shù)記錄等，需體現(xiàn)疾病確診及治療經(jīng)過(guò)。
- 相關(guān)檢查報(bào)告與化驗(yàn)結(jié)果：如影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI、B超等）、病理報(bào)告、血液生化檢查、免疫學(xué)檢查等，需與申請(qǐng)病種直接相關(guān)。
- 特殊病種補(bǔ)充材料：如惡性腫瘤需提供放、化療方案；器官移植術(shù)后需提供移植手術(shù)記錄及術(shù)后用藥方案；慢性腎功能衰竭需提供透析治療記錄等。
其他輔助材料
- 醫(yī)保電子憑證或社保卡（用于線上辦理及待遇結(jié)算）。
- 代辦人身份證（如需代辦，需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）。
二、辦理流程與注意事項(xiàng)
辦理流程
- 現(xiàn)場(chǎng)辦理：申請(qǐng)人攜帶上述材料，前往具備認(rèn)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如萬(wàn)寧市人民醫(yī)院、萬(wàn)寧市中醫(yī)院等）提交申請(qǐng)，由醫(yī)院認(rèn)定小組審核，5個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定并上傳醫(yī)保平臺(tái)備案。
- 線上辦理：通過(guò)“海南醫(yī)?！盇PP、“海南醫(yī)保”小程序或“海南醫(yī)保公共服務(wù)”平臺(tái)，進(jìn)入“門診慢性病病種待遇申請(qǐng)”模塊，拍照上傳所有材料，提交后等待審核反饋。
- 異地辦理：異地居住人員可使用就醫(yī)地《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病申請(qǐng)認(rèn)定表》，向參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：所有材料需真實(shí)有效，偽造或篡改將承擔(dān)法律責(zé)任。
- 時(shí)效性：認(rèn)定通過(guò)后即時(shí)享受待遇，中斷治療一年以上需重新申請(qǐng)。
- 病種限制：每人最多可申請(qǐng)兩個(gè)門特病種，一類、二類病種待遇標(biāo)準(zhǔn)不同。
- 長(zhǎng)處方管理：部分病種（如高血壓、糖尿病）一次可開處3個(gè)月藥量，惡性腫瘤等特殊病種一次最多1個(gè)月藥量。
三、門特病待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 一類病種（如高血壓、糖尿病、心臟病等）：實(shí)行定額支付，從業(yè)人員500元/月，城鄉(xiāng)居民400元/月，部分病種享受期限有限（如結(jié)核病2年）。
- 二類病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭等）：按住院比例支付，無(wú)年度限額。
結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，個(gè)人支付自付部分。
- 異地結(jié)算：已辦理異地就醫(yī)備案的，可在聯(lián)網(wǎng)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；未聯(lián)網(wǎng)的，需自費(fèi)后回參保地報(bào)銷。
門特病辦理材料與流程一覽表
類別 | 材料/流程 | 具體要求 |
|---|---|---|
基本材料 | 認(rèn)定表 | 一式三份，需填寫完整并貼照片 |
身份證/社保卡 | 原件及復(fù)印件，用于身份核驗(yàn) | |
疾病診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具，加蓋公章 | |
病歷資料 | 出院記錄、門診病歷、手術(shù)記錄等 | |
檢查報(bào)告 | 影像學(xué)、病理、血液檢查等，需與病種相關(guān) | |
特殊材料 | 惡性腫瘤 | 需額外提供放、化療方案 |
器官移植術(shù)后 | 需提供移植手術(shù)記錄及術(shù)后用藥方案 | |
慢性腎功能衰竭 | 需提供透析治療記錄 | |
辦理方式 | 現(xiàn)場(chǎng)辦理 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，5個(gè)工作日內(nèi)審核 |
線上辦理 | “海南醫(yī)?！盇PP或小程序上傳材料 | |
異地辦理 | 就醫(yī)地申請(qǐng)表+材料，回參保地審核 | |
待遇標(biāo)準(zhǔn) | 一類病種 | 定額支付，從業(yè)人員500元/月，城鄉(xiāng)居民400元/月 |
二類病種 | 按住院比例支付，無(wú)年度限額 | |
結(jié)算方式 | 直接結(jié)算 | 憑醫(yī)保電子憑證或社?？?/p> |
異地結(jié)算 | 聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，未聯(lián)網(wǎng)自費(fèi)后報(bào)銷 |
2025年海南萬(wàn)寧門特病辦理以《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》為依據(jù)，材料準(zhǔn)備需全面、真實(shí)，流程便捷高效，待遇覆蓋廣泛，切實(shí)保障參保人員門診特殊疾病治療需求。