山東省 2025 年執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保《門診慢特病基本病種目錄》和《單獨支付病種目錄》，省級文件已明確規(guī)定認定標準的門診慢特病病種，執(zhí)行全省統(tǒng)一的認定標準；對門診單獨支付病種，認定標準執(zhí)行國家臨床診斷標準。以下為您詳細介紹。
一、門診慢特病基本病種目錄及認定標準
山東省基本醫(yī)療保險門診慢特病基本病種包含多種疾病類型，每種疾病都有其對應的認定標準 。以常見的糖尿病為例，認定標準為符合糖尿病診斷標準，且合并急、慢性并發(fā)癥之一者（Ⅰ 型糖尿病確診即可享受待遇），需經二級及以上醫(yī)療機構確診 。再如股骨頭壞死，需符合股骨頭壞死的臨床表現，患側未行髖關節(jié)置換手術，同時影像學檢查顯示股骨頭壞死，經二級及以上醫(yī)療機構診斷并符合上述條件。以下為部分病種及認定標準示例：
| 病種 | 認定標準 |
|---|---|
| 糖尿病 | 符合糖尿病診斷標準，且合并急、慢性并發(fā)癥之一者（Ⅰ 型糖尿病確診即可享受待遇）。經二級及以上醫(yī)療機構確診 |
| 股骨頭壞死 | 1. 符合股骨頭壞死的臨床表現，患側未行髖關節(jié)置換手術2. 影像學檢查顯示股骨頭壞死。經二級及以上醫(yī)療機構診斷并符合上述條件 |
| 嚴重精神障礙（包含精神分裂癥、分裂情感性精神障礙等） | 1. 符合國際疾病分類中精神與行為障礙相關疾病診斷標準2. 提供精神?？漆t(yī)療機構或二級及以上綜合醫(yī)療機構診斷證明3. 需提供明確診斷的精神專科醫(yī)療機構或二級及以上綜合醫(yī)療機構近兩年內的住院病歷復印件（住院時間需超過一周）；未經住院治療的，需有近期連續(xù)就診超過三個月的精神專科醫(yī)療機構或二級及以上綜合醫(yī)療機構的門診診療記錄并同時提供該醫(yī)院的診斷證明 |
| 組織或器官移植 （抗排異治療） | 有組織或器官移植的手術記錄和病歷 |
| 生長激素缺乏癥 | 1. 經三級醫(yī)療機構?？圃\斷為生長激素缺乏癥2. 實驗室檢查生長激素（GH）、胰島樣生長因子（IGF - 1）、GH 刺激試驗結果符合診斷標準 |
二、門診單獨支付病種目錄及認定
對于部分門診治療費用相對較高、治療用藥單一、診療路徑明確的病種納入藥品單獨支付管理，單獨支付藥品限國家談判藥品（含談判協議期滿后藥品） 。認定標準執(zhí)行國家臨床診斷標準。例如，某些特定的罕見病若被納入單獨支付病種目錄，其認定需依據國家對于該罕見病的臨床診斷標準來判斷，只有符合相應標準的患者，使用對應單獨支付藥品時，符合醫(yī)保政策規(guī)定的藥品費用才能納入醫(yī)保支付范圍 。
2025 年 1 月 1 日起，山東省在門診慢特病保障政策方面進行了多項調整，如報銷比例上，職工醫(yī)保門診慢特病實行 75% 報銷比例，居民醫(yī)保支付比例不低于 65%，并根據不同等級醫(yī)療機構細分報銷比例；起付標準上，居民醫(yī)保一個醫(yī)療年度內起付標準為 200 元，但定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不設起付標準，精神障礙患者同樣不設起付標準；封頂線方面，居民醫(yī)保年度封頂線為 25 萬元，與住院費用合并計算（含個人按比例負擔部分），特殊病種如重組人生長激素每人每年報銷不超過 3 萬元等。這些政策調整與認定標準共同構成了山東省 2025 年門診慢特病保障體系，旨在為參?；颊咛峁└侠?、更有效的醫(yī)療保障 。
